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Endocrinologie
CANCERS
THYROIDIENS
Intérêt,
Anapath, Epidémiologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic d'extension
Diagnostics Différentiel,
de Gravité
Traitement et Conclusion
TRAITEMENT
1) Buts
Extirper la tumeur par intervention
chirurgicale dans les meilleures conditions carcinologiques.
Entreprendre un traitement
freinateur dans le cas des cancers différenciés et médullaires.
Etablir une surveillance régulière
à la recherche d'une récidive ou d'une métastase.
2) traitement, surveillance
et pronostic des cancers différenciés
2 attitudes sont préconisées:
- une lobo-isthmectomie
extracapsulaire avec éventuellement totalisation après
examen extemporané montrant un envahissement de l'isthme ou des
lésions multifocales
- une thyroïdectomie
totale d'emblée.
Le curage ganglionnaire
homolatéral est systématique. En cas d'envahissement, un
curage ganglionnaire controlatéral et jugulo-carotidien, ainsi
qu'une exploration médiastinale
sont effectués.
En cas de thyroïdectomie totale, certains adjoignent à la
chirurgie une irradiation complémentaire par l'I131
pour prévenir l'apparition de métastases.
En revanche, l'exérèse
tumorale incomplète ou la présence de métastase est
une indication absolue. Cette irradiation est effectuée après
une période de stimulation par la TSH,
obtenue par le maintien de l'hypothyroïdie dans le mois qui suit
l'intervention.
Le traitement freinateur (de la TSH) est institué dans les
suites et à vie, à raison d'une dose quotidienne de 2,5mg/kg
de L-Thyroxine. Une TSH inférieure à la normale,
et une normalité du taux des hormones thyroidiennes sont les
garanties d'un freinage efficace.
La surveillance associe palpation, échographie et dosage
de la TSH et de la thyroglobuline tous les 6 mois. Cette dernière
se doit d'être indétectable. La scintigraphie est effectuée
à 6 mois, puis annuellement pendant 2 ans, puis devant toute
augmentation de la thyroglobuline. Elle suit une période de
stimulation par la TSH par remplacement de la L-Thyroxine par du Cynomel.
Le pronostic
des cancers différenciés est excellent, surtout pour la
forme papillaire: 80% de survie à 10 ans, 60% à 20 ans.
3) traitement
et surveillance du cancer médullaire
Le geste chirurgical doit
ici être le plus large possible avec un curage ganglionnaire
bilatéral et un curage jugulo-carotidien homolatéral.
En cas de forme asymptomatique
dépistée lors d'une enquête familiale (par une
calcitonine élevée ou un test à la pentagastrine
positif qui sont des indications opératoires!), la thyroïdectomie
totale associée à un curage ganglionnaire est dicté
par les résultats de l'examen extemporané. Souvent l'on
retrouve une simple hyperplasie des cellules parafolliculaires C
dont on sait qu'elle évoluera vers un cancer.
Un traitement freinateur est institué.
Plusieurs cas peuvent se présenter après ce traitement initial:
- l'ACE et la calcitonine
basale et stimulée sont normaux: malgré des récidives
exceptionnelles, une surveillance est indiquée pour dépister
d'autres tumeurs des Néoplasies Endocriniennes Multiples (NEM)
d'apparition tardive.
- une positivité
du test de stimulation isolée impose une surveillance rapprochée.
- une positivité
de ces tests entraîne la pratique d'un scanner cervico-thoracique
et le choix entre chirurgie/chimiothérapie ou chirurgie/radiothérapie.
4) traitement du cancer
anaplasique
La chirurgie est ici seulement
palliative. Une chimiothérapie y est associée, de
même que la radiothérapie dans certains cas. Des rémissions
complètes transitoires ont pu être observées.
5) traitement du lymphome
thyroïdien
La chirurgie n'a d'intérêt
ici que dans les formes strictement intrathyroïdiennes. Sinon, le
traitement relève d'une polychimiothérapie dont l'efficacité
dépend du grade du lymphome.
CONCLUSION
Les cancers thyroïdiens
ont largement bénéficié des progrès dus à
la généralisation de la cytoponction, de la disponibilité
de marqueurs sensibles et de la codification des traitements.
Malheureusement, le cancer
indifférencié est encore inaccessible au traitement.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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