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Endocrinologie
HYPERCORTICISME
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Formes Cliniques et étiologiques
Traitement
Conclusion
DIAGNOSTIC
POSITIF
1) Clinique
Facile en cas de forme évoluée,
il est plus difficile si l'on a affaire à une forme paucisymptomatique.
Le recours à la biologie est impératif et essentiel.
2) Biologie
a) Signes d'orientation
non-spécifiques
- La numération formule plaquette montre une hyperleucocytose à polynucléaires
neutrophiles avec lymphopénie relative et raréfaction éosinophile.
- Les troubles du métabolisme
glucidique peuvent provoquer un diabète gras, n'évoluant
que rarement vers la cétose sauf en cas de diabète préexistant,
ou surtout par une intolérance au glucose
+ L'alcalose hypokaliémique est surtout le fait des syndromes
de Cushing paranéoplasiques.
b) Diagnostic d'hypercortisolisme
et diagnostic étiologique
Biologiquement,
les syndromes de Cushing se définissent tous par une hypersécrétion
de cortisol non-freinable par des valeurs paraphysiologiques de glucocorticoïdes
(test à la dexaméthasone).
NB: les méthodes de dosage se sont améliorées (notamment
le dosage de l'ACTH par méthode immunométrique permet de
doser l'ACTH 1-39 natif). On peut actuellement se passer du dosage auparavant
indispensable de bLPH.
* Les dosages:
- En pratique, le diagnostic
est suspecté devant des valeurs élevées de cortisol
sérique et de CLU/24h. L'appréciation du rythme
nycthéméral du cortisol nécessite au minimum un prélèvement
le matin à 7h et un autre entre 16 et 20h. Les formes frustes ou
débutantes nécessitent des prélèvements toutes
les 4h. Plus qu'une élévation importante, c'est l'absence
de fluctuations du cortisol au cours de la journée qui caractérise
l'hypercortisolisme: une valeur de 16h>10mg/100ml est plus fiable
qu'une valeur de 8h>20mg/100ml.
- Le dosage immunométrique
de l'ACTH
est systématiquement associé pour déterminer le caractère
ACTH-dépendant
de l'hypercortisolisme. Le prélèvement de l'ACTH
obéit à des conditions très précises, en particulier
il doit être fait à froid.
La valeur de l'ACPH est
modérément élevée sans variation nycthémérale
dans la maladie de Cushing, elle est très élevée
dans le Cushing paranéoplasique. Cependant, dans de rares cas de
Cushing paranéoplasiques, le dosage immunométrique méconnaît
la substance sécrétée par la tumeur: il faut alors
utiliser les dosages radio-immunologiques de l'ACTH
et de la b-LPH qui retrouvent des valeurs élevées.
La valeur de l'ACPH est
constamment basse dans l'adénome
surrénalien et le corticosurrénalome.
* Les tests de freinage:
Le caractère non-freinable
de la sécrétion (freinage négatif) est mis en évidence
par le test à la dexaméthasone (Dectancyl cp à 0,5mg
po). 3 types de tests sont utilisés:
| |
prise
de dexaméthasone |
prélèvements |
résultats |
| freinage rapide
ou 'minute' |
1mg à
minuit |
cortisol de 8h |
<5mg/100ml
|
| freinage faible |
0,5mg toutes
les 6h pendant 2j |
17OHstéroïdes
le 2°j |
<4mg/24h |
| freinage fort
ou test de Liddle |
2mg toutes les
6h pendant 2j |
sang et urines |
positif quand
hypophysaire
négatif quand surrénalien
en théorie |
En fait, le freinage est
totalement absent en cas de tumeur surrénalienne et partiel en
cas de maladie de Cushing avec échappement rapide.
En pratique, le diagnostic
repose sur 3 (ou 4) examens, dosage du cortisol libre urinaire (CLU),
cortisolémie et freinage minute ± freinage faible:
- Si tous sont positifs,
le diagnostic d'hypercortisolisme est certain et il faut en rechercher
la cause
- Si tous sont négatifs, le diagnostic est écarté
+ S'ils sont discordants, il faut les répéter sauf
si la clinique est peu évocatrice
* Test de stimulation
par le CRH
On utilise le 1-41 ovin
CRH à la dose de 100mg en bolus IV. Ce test est seulement intéressant
dans la maladie de Cushing où il est positif: le
cortisol et l'ACTH présentent des augmentations respectives de
20% et de 50%.
* Autres tests
Le DHAS est presque
constamment augmenté dans la maladie de Cushing et les syndromes
paranéoplasiques, très élevé en cas de corticosurrénalome
et effondré dans l'adénome surrénalien qui ne secrète
que du cortisol.
NB: le DHA a un rythme de
sécrétion nycthéméral alors que la DHAS ne
l'a pas du fait principalement d'une demi-vie très longue.
: Les corticosurrénalomes
sécrètent tous les stéroïdes intermédiaires,
en particulier la 17-hydroxy progestérone
NB: les tests au Synacthène et à la Métopirone ne
sont plus utilisés, sauf difficulté diagnostic particulière.
3) Imagerie
Elle est indispensable au
diagnostic topographique préopératoire. Elle fait appel
au scanner pour les localisations surrénaliennes et à
l'Imagerie par résonnance magnétique pour les localisations
hypophysaires. En effet, l'échographie a un pouvoir de résolution
la plupart du temps insuffisant.
SCANNER:
Une hypertrophie bilatérale est en faveur de la maladie de Cushing,
une hypertrophie unilatérale
avec atrophie
controlatérale est en faveur d'un adénome
surrénalien. L'imagerie permet le bilan d'extension d'un corticosurrénalome.
Imagerie par résonnance
magnétique: Dans une localisation hypophysaire, un microadénome
hypodense (et même parfois isodense) est parfois difficile à
visualiser même après injection de produit de contraste.
+ Si aucun diagnostic topographique
n'a pu être mis en évidence, le cathétérisme
du sinus pétreux avec dosage d'ACTH
permet de latéraliser le côté de l'adénome.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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