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Hématologie
LEUCEMIES
AIGUES MYELOBLASTIQUES
Définition,
Physiopathologie
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Diagnostic de Gravité initial
Pronostic
Traitement
DIAGNOSTIC
POSITIF
1) Clinique
Il est nécessaire de
distinguer les signes revenant à l'insuffisance médullaire
de ceux du syndrome tumoral.
a) Syndrome d'insuffisance
médullaire
Il ne présente aucune
spécificité. Cependant:
- L'anémie est
quasi-constante mais son degré et sa tolérance sont très
variables
- Les complications infectieuses
surviennent quand la neutropénie est inférieure à
500/mm3. Leur localisation préférentielle est
le poumon, la sphère ORL (angine des leucémies) et la peau.
1/2 des patients sont fébriles à l'admission mais une infection
n'est réellement documentée que dans 5% des cas. La plupart
de ces fièvres sont dites spécifiques, preuve en est leur
disparition sous chimiothérapie.
- Se manifestant par un simple
purpura, des gingivorragies ou des épistaxis, la thrombopénie
s'observe dans 20% des cas. Les hémorragies viscérales se
voient en cas de thrombopénie majeure (risque hémorragique
immédiat) inférieure à 20 000/mm3, ou
quand des troubles de la coagulation viennent s'ajouter (CIVD).
b) Syndrome tumoral
Les adénopathies,
périphériques ou profondes, et l'hépato-splénomégalie,
quand elles sont présentes, sont de taille variable.
Les infiltrations cutanées
ou leucémides, l'hypertrophie gingivale et la leucostase
sont fréquentes dans les leucémies aigues myéloblastiques.
La leucostase est la
conséquence d'une hyperleucocytose>100 000/mm3. Elle
peut prendre 2 aspects selon l'organe envahi: dyspnée et opacités
bilatérales diffuses quand le poumon est atteint, céphalées
et obnubilation traduisant une mauvaise circulation cérébrale.
Ces divers
signes sont diversement associés et le tableau clinique initial
est alors très varié: de la forme asymptomatique découverte
sur un hémogramme systématique au tableau gravissime avec
hémorragies et septicémie.
2) Par une complication
Le syndrome de lyse tumorale
est exceptionnel dans les leucémies aigues myéloblastiques.
3) Biologie
a) numération formule plaquette
Faite en urgence, elle montre:
- une anémie normocytaire,
normochrome arégénérative d'importance variable
- une leucocytose variable, certaines formes ne s'accompagnant
pas de passage sanguin, d'autres étant très hyperleucocytaires
(hyperleucocytose>10 000/mm3). La morphologie des blastes
peut être observée. La neutropénie doit être
quantifiée.
- La thrombopénie doit être quantifiée.
b) Myélogramme
Le diagnostic de leucémie
aigue myéloblastique est porté devant une infiltration
myéloblastique médullaire>30%, quelque soit la rapidité
d'évolution et le degré de passage sanguin des cellules
leucémiques. Cette infiltration atteint souvent des valeurs de
80-90% avec disparition quasi-complète des lignées myéloïdes
normales avec blocage de la maturation myéloïde (disparition
des myélocytes et métamyélocytes).
Si une maturation persiste,
elle est dysmorphique consistant en une dégranulation des polynucléaires
neutrophiles (anomalie de Pelger-Huet). Les blastes ont un rapport
Nucléo-cytoplasmique très élevé, un ou plusieurs
nucléoles, un cytoplasme basophile sans grain.
Le MGG met ici en évidence
des granulations azurophiles cytoplasmiques prenant parfois un aspect
en bâtonnets, et alors appelé corps d'Auer: c'est un
signe cytologique de différenciation myéloïde.
La classification Franco-Américano-Britannique
(F-A-B) définit 7 types cytologiques de myéloblastes définissant
7 leucémies aigues myéloblastiques différentes:
M1 ou myéloblastique indifférenciée (15%)
M2 ou myéloblastique
avec maturation myéloïde partielle (20%)
M3 ou promyélocytaire
(8%)
C'est une leucémie aigue myéloblastique du sujet
jeune. Les corps d'Auer peuvent parfois se regrouper en amas ou
en fagots. La CIVD est pratiquement constante dans cette forme,
faisant le pronostic initial de l'affection.
M4 ou myélomonoblastique
(25%)
Les myéloblastes et monoblastes ont une morphologie particulière
et présentent des estérases à l'examen cytochimique.
M5 ou monoblastique (25%)
Le syndrome tumoral y est particulièrement important, avec
localisation gingivales et cutanées. La CIVD y est importante.
M6 ou érythroblastique
(érythroleucémie; 8%)
Le contingent érythroleucémique compose 50% des cellules
blastiques.
M7 ou mégacaryoblastique
(1%)
Ici, seule la microscopie électronique permet de faire le
diagnostic avec certitude.
NB: Seules M3 et M5 ont des particularités cliniques.
M4, M6, M7 présentent des particularités biologiques.
Les réactions cytochimiques sont positives: coloration des
myéloperoxidases par la benzidine et le noir Soudan B, et l'inhibition
des estérases par le fluorure de sodium dans les formes monocytaires.
Le PAS montre une positivité en mottes cytoplasmiques non-spécifique.
NB: positivité
du PAS, positivité des peroxydases et des estérases!!!
L'immunophénotypage
n'est ici utile que pour marquer la différenciation lymphoïde
ou myéloïde.
Le caryotype permet
de retrouver des anomalies en rapport avec le phénotype de la leucémie
aigue myéloblastique:
Certaines sont de bon pronostic:
c'est le cas de la translocaion (15, 17) des leucémies aigues myéloblastiques3,
ou de la translocaion (8, 21) des leucémies aigues myéloblastiques2.
D'autres sont associées
à un pronostic intermédiaire: c'est le cas de la t(9, 11)
des leucémies aigues myéloblastiques 4 et 5.
Enfin, certaines sont associées
à un mauvais pronostic, comme les délétions 5 et/ou
7, trisomie 8 des leucémies aigues myéloblastiques myéloblastiques
faisant suite à un syndrome myélodysplasique ou à
une exposition toxique.
La biologie moléculaire
permet dans les cas difficiles d'affirmer le caractère B ou T des
cellules (réarrangement des gènes codant pour les immunoglobulines
ou pour le récepteur des lymphocytes T). La PCR détecte
le réarrangement génomique caractéristique du clone
leucémique alors que le patient est en rémission chronique,
signant alors une maladie résiduelle.
Les dosages du lysozyme
sanguin et surtout urinaire sont élevés dans les formes
avec participation monoblastique. La glycophorine A, détectée
par anticorps monoclonaux, est caractéristique des érythroleucémies.
± Biopsie médullaire
Elle n'est réalisée
que si le myélogramme
est impossible. Elle visualise une éventuelle fibrose,
confirme l'infiltration maligne diffuse et massive mais ne permet
pas d'étude morphologique du fait d'artefacts.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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