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Hépatologie - Gastrologie - Entérologie
PANCREATITES
AIGUES
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte et Diagnostic
Positif
Diagnostics Différentiel,
de Gravité
Diagnostic Etiologique
Evolution
Traitement
Conclusion
CIRCONSTANCES
DE DECOUVERTE et DIAGNOSTIC POSITIF
1) Typiques (1/3)
La présentation du
patient peut déjà donner des arguments diagnostic: femme
multipare, homme éthylique, tous 2 proches de la cinquantaine.
a) Signes fonctionnels
La douleur est le maître-symptôme
de la pancréatite aigue présent dans 90% des cas, de siège
épigastrique en barre irradiant dans le dos, transfixiante. Elle
est décrite comme violente, intolérable parfois atroce,
toujours angoissante. C'est une douleur permanente et durable, sans position
antalgique nette, accompagnée de vomissements. Ce tableau
est celui du 'drame pancréatique de Dieulafoy' ou de 'catastrophe
abdominale de Mondor'.
Dès ce stade, un
état de choc est fréquent.
b) Signes généraux
Une fièvre est
présente au début de l'affection, en général
modérée.
c) Signes physiques
L'examen est pauvre en
regard de la douleur:
- un ictère
est présent dans 1/3 des cas
- dans les formes graves,
il est possible de retrouver une défense parfois généralisée,
témoignant d'un épanchement péritonéal. Un
météorisme abdominal localisé ou général
est fréquent. Les signes de Mallet-Guy (douleur sous-costale
gauche à la palpation) et de Mayo-Robson (douleur à
la palpation de l'angle costo-vertébral gauche) ne sont que très
rarement retrouvés. Une ecchymose bleutée paraombilicale
ou des flancs a une très haute valeur diagnostic et pronostic
mais n'est qu'exceptionnellement observée.
- devant ce tableau, il faut
rechercher un épanchement pleural.
2) Atypiques (2/3)
Elles évoquent une
affection soit chirurgicale soit médicale graves qui seront
discutées dans le diagnostic différentiel. L'infarctus du
myocarde est à retenir particulièrement du fait d'altérations
electrocardiogramme fréquentes au cours de la pancréatite
aigue et de l'intrication possible des 2 pathologies.
Ailleurs, ce peut être
une forme suraiguë ou au contraire atténuée.
3) Par une complication
Dès le diagnostic,
des complications extra-abdominales peuvent se rencontrer dans 5 à
10% des pancréatites aigues bénignes et dans 60 à
80% des pancréatites aigues graves. Elles sont à type
de défaillance cardiaque, respiratoire ou rénale précoces.
Devant tout
syndrome abdominal aigu, il faut doser amylasémie et amylasurie.
4) Biologie
L'hyperamylasémie
est présente dans 2/3 des cas et s'accompagne d'une amylasurie
retardée mais durable: elle n'est ni constante, ni spécifique.
Son absence (10%), au lieu de faire récuser le diagnostic, doit
entraîner la répétition des dosages et la dosage soit
de la lipase, plus spécifique, soit de l'isoamylase pancréatique
(le dosage de la trypsine ou de l'élastase ne sont pas d'usage
courant).
Il faut savoir que de nombreux
syndromes douloureux abdominaux s'accompagnent d'une hyperamylasémie.
Une valeur atteignant 3 à 5X la N est très évocatrice
de pancréatite aigue. Une normalisation peut signer un épuisement
enzymatique secondaire dans les formes graves.
En cas d'épanchement
d'une séreuse, les enzymes pancréatiques sont nettement
élevées dans le liquide, signant le diagnostic.
Sur le ionogramme sanguin, 2 paramètres doivent attirer l'attention:
une hypocalcémie et une hyperglycémie en l'absence
d'antécédents de diabète. Ils ont une valeur pronostic
importante.
Les perturbations les plus
courantes de la numération formule plaquette sont une hyperleucocytose
à polynucléaires neutrophiles et une anémie.
Le bilan hépatique
peut être normal ou montrer une élévation non-spécifique
des paramètres.
5) Radiologie conventionnelle
L'ASP peut être
normal, ou montrer une anse sentinelle dans l'hypochondre gauche
ou même un iléus diffus. Il élimine par contre un
important diagnostic différentiel: le pneumopéritoine.
La radiographie pulmonaire
peut objectiver un épanchement pleural le plus souvent gauche
ou un oedème lésionnel, prenant le plus souvent
un aspect feuilleté aux bases.
6) Imagerie en coupes
a) Echographie
L'échographie, souvent
gênée par l'iléus, retrouve une augmentation du
volume de la glande, un épanchement péritonéal ou
une lithiase vésiculaire.
La recherche
en urgence d'une lithiase vésiculaire est obligatoire même
si le patient est à priori éthylique.
b) Scanner
Le scanner est le meilleur
examen d'imagerie de la pancréatite aigue. Elle nécessite
cependant une technique rigoureuse avec injection de produit de contraste
et opacification de l'estomac. Ce n'est pas un examen de routine et il
doit être réservé aux pancréatites aigues graves
et aux diagnostic incertains.
Dans 20% des cas, le pancréas
est normal. Ailleurs, il est hypertrophié et homogène.
Enfin, le 3° aspect est celui d'un pancréas inhomogène
avec des zones de nécrose ne prenant pas le contraste.
Les coulées pancréatiques
sont représentées par des zones hypodenses correspondant
aux épanchements liquidiens, à de la nécrose ou à
de l'oedème: il n'est pas possible de différencier ces 3
aspects sur le scanner. Elle sont décrites selon leur siège
anatomique.
Dernière
modification de cette fiche : 25/10/2007
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