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> Hépatologie - Gastrologie - Entérologie

RECTOCOLITE ULCERO - HEMORRAGIQUE

Définition, Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte

Diagnostic Positif
Diagnostics Différentiel, de Gravité
Evolution et Pronostic
Traitement
Conclusion





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TRAITEMENT

1) Buts

Faire régresser les poussées de la rectocolite ulcéro-hémorragique et en atténuer le nombre.

2) Moyens

Le traitement symptomatique de la diarrhée.

Le traitement spécifique de la rectocolite hemorragique à base d'acide 5-aminosalicylique (5 ASA) et de corticoïde (prednisone). Un traitement par azathioprine ou mercaptopurine peut également être administré. Dans tous les cas, on y associe un régime sans résidu et sans lactose.

Un traitement par Budesonide, un glucocorticoïde qui a une haute affinité sur les récepteurs aux glucocorticoïdes sans effet systémique car il s’agit d’une "pro-drogue" qui doit être métabolisée par le foie avant d’être active.

La chirurgie représente également une option thérapeutique.

3) Indications

a) Rectite et rectosigmoïdite

C'est l'indication de choix des traitement topiques locaux. Une application le soir au coucher pendant 4 à 6 semaines est suffisante. Une difficulté pour garder le lavement fait préférer une mousse corticoïde.

Dans les rares formes résistantes au-delà de 3 mois, une corticothérapie locale ou générale est indiquée.

Le traitement d'entretien n'est pas indispensable sauf dans les formes récidivantes et invalidantes.

b) Poussée légère à modérée des formes plus étendues

Le 5-ASA (4g/j) fait place en cas d'échec aux corticoïdes (0,75 à 1mg/kg/-j) ou peut également être prescrit en association. La rémission clinique et endoscopique fait maintenir un salicylé à vie sauf intolérance, toxicité ou inefficité (la corticothérapie imposerait des doses incompatibles avec un traitement au long cours).

c) Poussées graves

Auparavant, elles étaient grevées d'une mortalité de 30%. Actuellement, le traitement médical et surtout une indication chirurgicale posée à temps permettent une survie dans tous les cas.


Le schéma de Truelove est une corticothérapie locale et générale associée à une nutrition parentérale (d'efficacité incertaine) instituées dans un premier temps et pour 5j, pendant lesquels une surveillance biquotidienne permet le dépistage d'une aggravation qui conduirait à une chirurgie.

Le traitement conventionnel dans cette indication est basé sur l’administration d’hydrocortisone (100 mg IV sur 8 heures), de la prednisolone (30 mg IV sur 12 heures) et de la methylprednisolone (16 à 20 mg sur 8 heures). Eventuellement, du 5-ASA peut être associé à ce traitement en cas de résistance.

De même, de la cyclosporine pourra être administrée par voie intra-veineuse à la dose de 4 mg/kg par jour en perfusion continue.

Une variante est celle où une coloscopie prudente, mettant en évidence les lésions endoscopiques graves, permet de choisir entre traitement médical et chirurgical.

L'intervention est une colectomie subtotale + iléostomie + sigmoïdostomie avec anatomose iléorectale ou iléoanale 2 à 3 mois plus tard. Le choix entre l'une ou l'autre des anatomoses est encore débattu.

d) Les formes subaiguës

Leur résistance aux thérapeutiques classiques fait préférer une corticothérapie prolongée à fortes doses ou un traitement par azathioprine. La chirurgie est la meilleure solution.

e) Les complications

Dans les perforations, l'indication chirurgicale ne fait pas de doute.

La colectasie peut céder au schéma de Truelove avec une surveillance réduite à 1 ou 3j. D'autres préfèrent opérer.

Les hémorragies digestives font essayer le traitement médical avant la chirurgie en cas d'échec.

Un cancer du côlon (ou une dysplasie sévère en l'absence d'inflammation) est une indication chirurgicale, par proctocolectomie avec iléostomie si le cancer est bas situé, par anastomose iléoanale dans les autres cas.

Les différentes indications du traitement peuvent être résumées dans le tableau suivant :

Sévérité de la maladie

Thérapeutique

Dose quotidienne

Stade modéré

Mesalamine suppositoire

1 g 1 ou 2 x/jour

Cortisone locale

90 mg la nuit ou 2x/jour

5-ASA forme locale

4 g la nuit

Hydrocortisone forme locale

100 mg la nuit

Sulfasalazine

4.0-6.0 g/jour, par voie orale, en plusieurs prises

Mesalamine

Traitement d’entretien

- Asacol

2.4-4.8 g/jour, par voie orale en plusieurs prises

- Lialda

2.4 ou 4.8 g/jour 1x/jour

- Pentasa

2-4 g/jour VO en plusieurs prises

Olsalazine

2.0-3.0 g/jour par VO en plusieurs prises

Balsalazide

6.75 g/jour VO en plusieurs prises

Sulfasalazine/orale 5-ASA plus 5-ASA ou stéroides locaux

Prednisone

40 à 60 mg par VO 1 x/jour

Stade sévère

Traitement par stéroides

Prednisolone

60 à 80 mg IV 1x/jour

Methylprednisolone

48 à 60 mg IV 1x/jour

Hydrocortisone

300 mg IV /jour en plusieurs perfusions

Cyclosporine

 4 mg/kg/jour en perfusion continue (7 à 10 jours)

Infliximab

 4 à 5 mg/kg/jour (7 jours)

Irritation colique

Corticoïdes intraveineux

 Hydrocortisone (100 mg IV toutes les 8h) OU prednisone (30 mg IV toutes les 12h) OU methylprednisolone (16 à 20 mg IV toutes les 8h)

Antibiotiques à larges spectres

 Ciprofloxacine (500 à 750 mg 2x/jour) par exemple

Maladie active chronique (résistance aux steroides)

6-Mercaptopurine

 0,25 à 0,5 mg/kg jusqu’à 1 à 1,5 mg/kg/jour

Azathioprine

 50 mg/jour (0,5 à 1,5 mg/kg) progressivement augmentée à 100 mg/jour (2,5 mg/kg)

Infliximab

 5 mg/kg, répétée à 2 et 6 semaines puis toutes les 8 semaines

Tableau: Traitement médical de la RCUH selon la sévérité.

4) Résultats

Dans les formes distales, le traitement local est efficace dans 80% des cas en 4 semaines.

Dans les formes réfractaires aux autres thérapeutiques, le 5-ASA est aussi efficace en 3 mois.

Le traitement codifié des formes graves est associé à une mortalité nulle.

La coloproctectomie subtotale avec anastomose amène la guérison de la rectocolite hemorragique. Dans 20% des cas, l'inflammation de la poche de continence iléal.

5) Surveillance

En dehors des critères clinico-biologiques habituels, la coloscopie (ou la rectosigmoïdoscopie dans les formes basses) est l'examen de choix pour la surveillance de l'efficacité du traitement et de l'évolution de la maladie à long terme.

La progression de la zone de jonction et la pratique de biopsies étagées sont à cet égard les 2 paramètres nécessaires et suffisants. Elle permet aussi le dépistage d'une dysplasie, étape préalable au cancer colique si fréquent dans la rectocolite hemorragique. Le rythme est annuel après 10 ans d'évolution.

Dernière modification de cette fiche : 25/10/2007


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