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Neurologie
SCLEROSE
EN PLAQUES
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostics Différentiel, de
Gravité
Evolution
Pronostic
Traitement
Conclusion
TRAITEMENT
1) Buts
Le traitement est double:
étiopathogénique en essayant de limiter la progression de
la maladie, et aussi nécessairement symptomatique.
2) Moyens
La corticothérapie
a une action rapide mais temporaire surtout du fait de son action anti-inflammatoire.
Les durées de traitement sont courtes de l'ordre de 1 à
3 mois, à fortes doses.
L'immunosupression
fait surtout appel à l'azathioprine et au methotrexate.
Les moyens diversifiés
du traitement symptomatique.
3) Indications
a) La corticothérapie
En cas de poussée
d'emblée sévère, l'hospitalisation est nécessaire
pour effectuer des bolus de méthyl-prednisolone (Solumédrol):
par ex, 1g/j les 3 premiers jours, 500mg les 3 jours suivants et 250mg
les 3 derniers jours. Un relais par voie orale en une prise est institué
par prednisolone (Solupred 20) ou méthylprednisolone (Médrol
16): par ex, 3cp/j la 1°semaine, 2cp la 2°semaine et 1cp la 3°semaine.
En cas de poussée moyenne, la corticothérapie est
d'abord orale et ce n'est que devant une inefficacité que l'hospitalisation
est envisagée.
La corticothérapie
peut avoir une place au stade des séquelles dans l'espoir de réduire
le handicap. Elle n'a aucune place dans le traitement de fond.
b) Les traitement de fond
L'azathioprine est
utilisée à la dose de 3cp à 50mg/j. Les antécédents
néoplasique et de tuberculose la contre-indiquent. La grossesse
doit être évitée.
Les bolus de cyclophosphamide
(Endoxan) et l'irradiation corporelle totale sont utilisées
dans le traitement d'attaque des formes graves.
Les injections intraveineuses
de cyclophosphamide associée à une
corticothérapie est conseillée en phase de poussée
chez le sujet jeune. Par contre, le cyclophosphamide ne semble pas ralentir
la progression de la maladie.
Les immunosupresseurs
sélectifs et spécifiques ainsi que l’interféron
béta (IFNb), immunomodulateur, viennent de faire l'objet d'un essai
thérapeutique sur les sclérose en plaque évoluant
par poussées. Ce traitement n’est pas systématiquement
prescrit et est réservé aux patients qui présentent
une forme spastique de la maladie.
Le méthotrexate par
voie orale ou sous-cutanée, à la
dose de 7,5 à 20 mg par semaine, associé ou non à un
traitement corticoides, semble avoir une action bénéfique
chez les patients présentant une forme spastique de la maladie.
D’autres
traitements comme la cladribine ou le mitoxantrone peuvent également être
utilisés dans des conditions particulières.
Bien sur, d’autres traitements sont actuellement en cours de recherche
pour cette maladie.
Les traitements du type transplantation
de cellules souches hématopoïétiques,
perfusion d’immunoglobuline intra-veineuse, échange de plasma
et irradiation lymphoïde totale ont été essayés
sans avoir démontré une réelle efficacité.
c) Le traitement symptomatique
* La spasticité
est combattue par les traitement médicamenteux spécifiques
que sont le baclofène (Liorésal) ou le dantrolène
(Dantrium). Le traitement est débuté à faible
posologie que l'on augmente progressivement jusqu'à respectivement
60 et 150mg en 3prises. Les benzodiazépines peuvent être
un appoint utile. Il faut garder à l'esprit que la spasticité
peut contribuer à atténuer les conséquences fonctionnelles
du déficit musculaire.
Les spasticités sévères
font appel à des traitement plus invasifs qui sont
du domaine de la spécialité: radicellotomie sélective,
pompe intrarachidienne de baclofène, infiltrations locales de toxine
botulinique...
* Le tremblement est
combattu par le clonazépam (Rivotril), l'Atrium ou les beta-bloquants
* La douleur et les dysesthésies
sont améliorées par les antalgiques classiques, les imipraminiques
à hautes doses ou la stimulation électrique transcutanée
* Les manifestations paroxystiques
font appel à la carbamazépine (Tégrétol)
instituée à doses progressives pour atteindre 600mg/j.
N'oublions pas la thermocoagulation en cas de névralgie
trigéminale.
Les manifestations urinaires
doivent être suivie de près du fait d'un retentissement possible
sur les voies urinaires hautes (résidu à l'échographie
et ECBU). Les mictions impérieuses sont traitées
par les anticholinergiques (Ditropan, Riabal et Probanthine).
Leur contre-indication ou leur
intolérance indique la desmopressine (Minirin). En cas de
troubles de vidange, l'origine du trouble doit être
précisée: on traite l'insuffisance du détrusor
par les cholinergiques (Urécholine, Pros-tigmine), l'hyperactivité
du sphincter lisse par les alpha-bloquants (Xatral), l'hyperactivité
du sphincter strié par le baclofène ou le dantrolène.
Il est aussi possible d'utiliser l'autosondage intermittent qui
évite la distension vésicale.
d) Les autres mesures
* L'asthénie,
l'épilepsie, la dépression et la constipation relève
des thérapeutiques propres.
* La kinésithérapie
tient une place importante dans le maintien de la fonction motrice et
dans la prévention des complications de l'immobilisation prolongée.
* L'amélioration
de la conduction nerveuse fait appel aux bains froids réguliers,
mais aussi à l'aminopyrine.
* Les vaccinations
doivent tenir compte du traitement immunosuppresseur.
* La grossesse ne modifie
pas le cours de la maladie. On remarque une diminution du nombre des poussées
lors de la grossesse et leur augmentation au décours de l'accouchement.
4) Résultats
Les principales études ont démontré que les glucocorticoides
présentent un bénéfice à court terme sur
les signes fonctionnels en phase de poussée de sclérose
en plaques.
L'azathioprine a une certaine
efficacité sur les poussées avec une bonne tolérance
habituelle, mais les résultats peuvent demander plusieurs mois
pour se manifester. Elle est inefficace dans les formes progressives.
Il n'y a pas de risque cancérigène démontré.
Les résultats des bolus
d'Endoxan et de la TBI sont généralement décevants
pour une toxicité importante.
L'interféron beta (IFNb)
a un effet préventif sur les poussées et sur l'accumulation
des lésions dans les formes rémittentes mais pas sur
les séquelles. La tolérance du produit est acceptable.
5) Surveillance
La surveillance du traitement
par azathioprine oblige à une numération formule plaquette,
à un bilan hépatique mensuels. L'hypoplasie médullaire
impose un arrêt du traitement qui pourra être repris à
posologie plus faible.
La surveillance d'un traitement
d'attaque par Endoxan/TBI doit se faire à l'hôpital.
Dernière
modification de cette fiche : 26/10/2007 |
