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Pneumologie
TUBERCULOSE
PULMONAIRE ET PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
La primo-infection Tuberculeuse
La Tuberculose pulmonaire commune
Formes Cliniques
Evolution
Traitement
Conclusion
LA
TUBERCULOSE PULMONAIRE COMMUNE (80% des CAS DE TUBERCULOSE)
1) Clinique
a) Signes fonctionnels
Une toux prolongée
souvent productive est le Signe fonctionnel d'appel le plus important
mais peu spécifique. Les hémoptysies
sont tardives mais amènent le patient à consulter. La dyspnée
est l'apanage des formes étendues.
Toute toux
persistant plus de 3 semaines doit faire pratiquer une radiographie pulmonaire.
b) Signes généraux/Signes
physiques
Les Signes généraux
sont peut être plus évocateurs et sont du même type
que ceux de la primo-infection tuberculeuse. Leur présence est
quasi-constante.
Les signes d'examen sont très
pauvres.
2) Atypiques
Dans 30% des cas, la
découverte d'une tuberculose est le fait d'un dépistage
systématique. Ces patients présentent le plus souvent
une symptomatologie négligée en rapport avec la tuberculose
. Ailleurs, c'est l'analyse d'une radiographie pulmonaire pratiquée
pour une autre raison qui fait le diagnostic.
3) La Radiographie pulmonaire
3 types de lésions
peuvent se rencontrer au cours d'une tuberculose de façon isolée
ou associée: les images nodulaires, infiltratives ou excavées
(cavernes). Leurs sièges habituels sont les parties supérieures
et postérieures des lobes supérieurs (apex) et inférieurs
(segment de Fowler), où elles peuvent être limitées
ou diffuses, uni- ou bilatérales.
Il faut insister sur l'extraordinaire
variété d'images radiologiques possibles.
4) Les éléments
non-spécifiques du diagnostic
La VS est habituellement
accélérée. La NFP peut montrer aussi bien
une polynucléose qu'une leucopénie. Une hyponatrémie
est habituelle mais non-spécifique.
Quant à l'IDR,
elle est positive mais n'est d'aucune aide pour différencier une
infection ancienne d'une tuberculose-maladie active. Cette dernière
peut même s'accompagner d'une négativation de la réaction
tuberculinique.
5) Le diagnostic bactériologique
Le diagnostic de tuberculose,
suspecté sur la clinique et la radiographie pulmonaire, doit
être confirmé par les examens bactériologiques.
L'examen direct de l'expectoration
est l'examen le plus rentable dans la mesure où le patient présente
une toux spontanément productive. Dans les autres cas, les tubages
gastriques pratiqués 3matins de suite avec examen direct
après coloration de Ziehl-Nielsen qui met en évidence
des BAAR en rose, et mise en culture sur milieu de Lowenstein
sont de mise. La fluorescence est plus sensible que la simple coloration
de Ziehl. La dernière éventualité est l'endoscopie
où il est possible d'effectuer une aspiration directe ou un lavage
broncho-alvéolaire.
Quand les lésions sont
excavées, l'examen direct est positif dans 90% des cas, 70% en
cas de lésions purement infiltratives. Il faut alors attendre les
cultures qui ne sont positives qu'après un délai minimum
de 3semaines (entre 3 et 6 semaines). Des techniques de culture rapide
(milieu liquide de Bactec) et de biologie moléculaire mettant
en évidence l'ADN
bactérien peuvent être mises en oeuvre, apportant le diagnostic
bactériologique de façon plus rapide. L'antibiogramme est
obligatoire même si l'actuelle résistance primaire des bacilles
tuberculeux est rare.
Sont considérés
comme contagieux uniquement les patients chez qui l'on trouve des bacilles
tuberculeux à l'examen direct de l'expectoration.
De fait, les patients porteurs d'une caverne sont plus contagieux que
les autres.
Les sujets concernés par la contagion sont ceux qui vivent sous
le même toit que le patient. Le risque de contagion est presque
nul sur le lieu du travail.
La recherche de localisations secondaires est inutile en l'absence de
symptomatologie en rapport, sauf dans le cas particulier de la miliaire
tuberculeuse.
Dernière
modification de cette fiche : 05/11/2007
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