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Pneumologie
TUBERCULOSE
PULMONAIRE ET PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
La primo-infection Tuberculeuse
La Tuberculose pulmonaire commune
Formes Cliniques
Evolution
Traitement
Conclusion
TRAITEMENT
1) Buts
Stériliser les lésions
dues à Mycobactérium en cas de tuberculose avérée,
éviter le passage vers la tuberculose-maladie en cas de primo-infection
tuberculeuse.
La tuberculose
est une maladie à déclaration obligatoire prise en charge
à 100% par la sécurité sociale.
2) Moyens et indications
a) primo-infection tuberculeuse
En cas de virage simple
de l'IDR,
l'isoniazide (INH)
est donnée seule pour une durée de 6 mois, parfois remplacée
par la rifampicine pour 4 mois. De la vitamine B6 est associée
pour éviter le risque de polyneuropathie induit par l’isoniazide.
S'il existe des signes généraux
et/ou radiologiques, le traitement est celui de la tuberculose commune.
b) Tuberculose pulmonaire
commune
La triple ou quadruple antibiothérapie
par INH (Rimifon), rifampicine (Rifadine ou Rimactan), éthambutol
(Myambutol) pyrazinamide (Pirilène). Ce traitement est d’une
durée de 2 mois.
La triple antibiothérapie
associe INH, rifampicine et éthambutol pendant 2mois, puis
ce dernier est arrêté et les 2 autres antibiotiques sont
poursuivis, menant la durée totale du traitement à 9
mois. La quadruple antibiothérapie, utilisée
en cas de suspicion de résistance ou de rechute, dure 6mois
comprenant en plus le pyrazinamide pendant les 2 premiers mois.
L'hospitalisation n'est pas obligatoire sauf si l'on pense que le patient
ne sera pas observant. Le traitement doit être pris en une seule
fois à jeun, en pratique le matin au réveil.
Les posologies d'antituberculeux
et les principaux effets secondaires sont les suivants:
- INH: 5mg/kg/j (dose
maximale à 300 mg/j). La surveillance du traitement passe par la
surveillance des transaminases à J10, puis si elles sont normales
à M2 et M6. Une interruption temporaire de traitement est justifiée
devant une élévation de plus de 6X N. Le dosage de l'INH
n'est recommandé que chez les insuffisants hépatiques et
rénaux. Le second effet secondaire à mentionner est la survenue
possible de neuropathie
périphérique.
- rifampicine: 10mg/kg/j
(dose maximale de 600 mg/j). L'hépatotoxicité est majorée
en cas d'association INH/rifampicine et survient dans 30% des cas. Ce
médicament colore les urines et les selles en orangé.
- éthambutol:
20mg/kg/j (dose maximale de 2 g/j). La surveillance du traitement par
éthambutol comprend une surveillance ophtalmologique avec champ
visuel et examen de la vision des couleurs en début de traitement
puis à la fin de M2, du fait de la survenue possible d'une névrite
optique retro-bulbaire retardée.
- pyrazinamide: 30mg/kg/j
(dose maximale de 2,5g/j). Mis à part l'hépatotoxicité,
l'effet secondaire prédominant justifiant une surveillance est
une hyperuricémie. Elle n'est traitée par le benzbromarone
que si elle est symptomatique ou atteint une valeur très élevée.
Un rash cutané précoce est le plus souvent sous la responsabilité
du pyrazinamide. L'on débute alors le traitement de façon
progressive.
La corticothérapie
est réservée aux complications bronchiques de la primo-infection
tuberculeuse et aux miliaires
tuberculeuses. Elle n'est appliquée qu'après mise en route
du traitement antituberculeux, est d'une durée de 1 à 2
mois et fait appel à la prednisone, 0,5 ou 1mg/kg/j.
Le bilan préthérapeutique comprend l'estimation de
la fonction rénale et hépatique, un examen ophtalmologique,
une uricémie et la vérification de la présence des
réflexes ostéo-tendineux.
3) Résultats et surveillance,
clinique, radiologique et bactériologique
Les signes fonctionnels et
généraux disparaissent en quelques jours ou quelques semaines.
Les lésions radiologiques
s'améliorent plus lentement avec séquelles rétractiles
et densifiantes. Certains cas sont marqués par des séquelles
fibrosantes particulièrement importantes avec rétraction
des lobes supérieurs et attraction des hiles et de la trachée.
Les cavernes peuvent persister sous la forme d'une image aérique
à bords fins.
La négativation
des recherches bactériologiques est actuellement obtenue au 2°mois.
Néanmoins, il est possible de retrouver le bacille tuberculeux
mais ceux-ci sont moins nombreux, moins virulents et moins expulsés
par la toux: sous traitement, un patient perd sa contagiosité en
2 à 3 semaines.
+ En cas de résistance
constatée sur l'antibiogramme, le cas le plus fréquent
est celui d'une résistance primaire à l'INH associée
le plus souvent à une résistance à la streptomycine:
le traitement fait alors appel aux 3 autres antituberculeux en association
(rifampicine, pyrazinamide, éthambutol) où seuls les 2 premiers
seront poursuivis pendant 9mois
La majorité
des échecs est due à une interruption prématurée
du traitement ou à des prises irrégulières.
Le taux de rechute est de l'ordre de 2% à 10 ans.
La surveillance du traitement antituberculeux fait donc appel au
dosage régulier des transaminases, de l'uricémie et à
des examens ophtalmologiques.
4) Prévention
Elle passe par la vaccination
par le bacille de Calmette et Guérin (bacille de bovin atténué)
qui, si elle est toujours l'objet de controverse, est obligatoire dès
l'âge de 6 ans dans les collectivités (et parfois plus tôt).
Elle n'est pas toujours efficace contre la tuberculose pulmonaire commune
mais diminue l'incidence de la méningite tuberculeuse de
l'enfant, de la miliaire
et de la tuberculose des organes hématopoïétiques.
Il existe beaucoup de techniques
de vaccination mais la technique de référence est
l'injection intra-dermique de 0,1 ml de vaccin. Chez le nourrisson, la
multiponction est plus simple d'utilisation. La vaccination crée
une maladie locale entraînant l'immunité cellulaire. Il y
a apparition d'une ulcération qui doit perdurer 3 mois.
La réaction locale
peut être excessive en cas d'eczéma suintant, de déficit
de l'immunité cellulaire, de cortico-thérapie à forte
dose, d'épisode infectieux récent ou d'injection sous-cutanée.
Les complications sont habituellement mineures (suppurations locales,
adénites suppurées), d'autres sont plus graves (ostéoarthrites,
bécégites généralisées en cas de déficit
immunitaire).
L'efficacité de la
vaccination doit être vérifiée à 3 mois par
une IDR
à la tuberculine. Il est usuel de recommencer la vaccination, mais
elle devient inutile plus de 2X et après l'adolescence.
Dernière
modification de cette fiche : 05/11/2007
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