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Rhumatologie
POLYARTHRITE
RHUMATOIDE
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Phase d'état ou phase déformante
Diagnostic Différentiel, Formes
Cliniques
Evolution, Pronostic
Traitement, Conclusion
TRAITEMENT
1) Buts
Lutter contre l'inflammation.
Prévention des ankyloses et des déformations, et procéder
à leur correction.
Il s'agit
d'une véritable stratégie thérapeutique gérée
par une équipe soignante pluridisciplinaire.
2) Moyens
a) Le traitement médicamenteux
général
* Les traitement symptomatiques
sont nombreux: antalgiques et Anti-inflammatoires non stéroidiens
principalement. Les corticoïdes sont utilisés à la
posologie initiale de 10 à 15 mg/j de Cortancyl ou de Solupred
en monoprise matinale, posologie ensuite réduite progressivement
en-dessous de 10 mg. Dans les formes particulièrement inflammatoires,
des bolus de Solumédrol peuvent être prescrits.
* Les traitement de
fond doivent être employés très précocement,
dès le diagnostic établi.
- Les sels d'or : Allochrysine, en solution injectable, et Ridauran (en comprimés), sont de moins en moins utilisés.
- Les nouvelles substances immuno-modulatrices sont représentées par le Léflunomide prescrit à une dose de charge de 100 mg/jour durant 3 jours
puis 10 à 20 mg/jour en traitement d’entretien.
- L’Infliximab est prescrite
par voie intra-veineuse à la posologie de 3 mg/kg en 2 heures,
posologie étant répétée après 2 et
6 semaines puis toutes les 8 semaines.
Les effets secondaires sont
représentés par une intolérance cutanée
(prurit, lésions érythémateuses jusqu'à
l'érythrodermie), muqueuse avec stomatite et diarrhée,
protéinurie jusqu'au syndrome néphrotique régressif
à l'arrêt en quelques mois, leucopénie et thrombopénie
et dictent les contre-indications du traitement.
- Les antipaludéens
de synthèse sont représentés par le l’Hydroxychloroquine
prescrite à la dose de 200 à 400mg/j. La tolérance
est meilleure que celle des sels d'or pour les mêmes effets secondaires.
Ils entraînent rarement une rétinopathie ou une kératopathie*.
- La Sulfasalazine
est intéressante dans les polyarthrites rhumatoides peu évolutives
à la posologie de 500mg/j au début pour atteindre 1g/j par
la suite. Les effets secondaires ne demandent pas de surveillance particulière,
sauf en ce qui concerne les effets hématologiques.
- Le méthotrexate,
antifolique, est très employé dans
la polyarthrite rhumatoide depuis une dizaine d'années:
Les contre-indications sont
un âge trop avancé, les hépatopathies chroniques,
l'éthylisme, les affections respiratoires et l'insuffisance rénale
chronique. Le seul accident vraiment grave est la survenue d'une pneumopathie
d'hypersensibilité dans 3% des cas avec toux, dyspnée
et fièvre qui indique une radiographie pulmonaire et des epreuves
fonctionnelles respiratoires avant traitement. Son traitement repose sur
les bolus de corticoïdes après avoir éliminé
une pneumopathie infectieuse.
La grossesse est formellement
contre-indiquée mais est possible après 6 mois après
l'arrêt du traitement.
La dose est de 7,5 à
15 mg / semaine par voie orale ou intra-musculaire, cette dose pouvant
être augmentée à 20-25 mg/semaine.
- l’inhibiteur
des récepteurs TNF-alpha, l’Etanercept, est parfois
prescrit avec succès à la dose de 25 mg par voie sous cutanée
2 fois par semaine (à intervalle de 72 à 96 heures).
- Les immunosupresseurs,
que ce soit l'Endoxan, l'Imurel, le Chloraminophène ou la ciclosporine,
ne sont utilisés qu'à titre exceptionnel. Le plus utilisé
car particulièrement efficace est l'Endoxan.
b) Le traitement local est
d'une grande importance
Il faut évacuer
les épanchements et réaliser des infiltrations intra-articulaires
de corticoïdes. Si plusieurs infiltrations ne sont pas efficaces,
il faut avoir recours à la synoviorthèse isotopique ou
chimique à l'acide osmique. En dernier recours, c'est la synoviectomie
sous arthroscopie qui est indiquée.
c) La réadaptation
fonctionnelle
Les appareillages de repos
sont utilisés pour prévenir les déformations des
mains et le flexum du genou. Ils sont utilisés la nuit. En cas
de déformation, un plâtre, une minerve, une semelle plantaire
permettent dans une certaine mesure de la corriger.
La rééducation
des patients est un élément majeur de la prise en charge.
Elle mobilise les articulations évitant ainsi leur enraidissement,
lutte contre l'amyotrophie et permet l'éducation gestuelle du patient.
d) Les méthodes chirurgicales
La chirurgie peut être
précoce en ce qui concerne les ténosynoviectomie
et la chirurgie du poignet, ou tardive par ex les arthroplasties
de hanche ou l'arthrodèse occipito-C1-C2 en cas de luxation atloido-axillaire.
La réadaptation fonctionnelle est obligatoire dans les suites.
3) Indications
La polyarthrite rhumatoide
avec synovites modérés bénéficie
d’un traitement par AINS associé à un traitement par
hydroxychloroquine (ou sulfasalazine) éventuellement associé
à des corticoides.
Dans les formes avec
synovites sévères, les AINS sont utilisés
en association aux corticoïdes associé à un traitement
par méthotrexate (ou sels d’or).
Les infiltrations de
corticoïdes et synoviorthèses sont affaire de cas.
La rééducation et le port des appareillages de repos sont
indiqués dès ce stade.
Dans les formes très
inflammatoires d'emblée, le méthotrexate parfois
associé à une corticothérapie générale
permet de juguler la maladie.
Dans la polyarthrite
rhumatoïde du sujet âgé avec altération
de l'état général importante, la corticothérapie
générale est indiquée.
Dans les formes dites
'malignes' avec vascularite, la corticothérapie associée
à des perfusions mensuelles d'Endoxan est indiquée en grande
partie pour limiter les conséquences de la vascularite.
Il convient enfin de lutter contre l'anémie
et la déminéralisation osseuse.
De multiples associations sont
possibles.
4) Résultats
Le délai d'action des
différents traitement est retardé, de l'ordre de 3 à
4 mois, sauf dans le cas du méthotrexate où le délai
est de 1 à 2 mois et de l’Etanercept (de quelques jours à
3 mois).
Les synoviorthèses sont
efficaces dans 80% des cas également.
5) Surveillance
- Une numération
formule plaquette tous les mois et la vérification de l'absence
de protéinurie régulière (avant l'injection en cas
de chrysothérapie)
sont les moyens de surveillance des traitement par sels d'or, antipaludéens
et dérivés thiolés.
Une surveillance ophtalmologique
complémentaire avec champ visuel, vision des couleurs et électro-rétinogramme
sont de mise dans le traitement par antipaludéens.
- Une numération formule
plaquette régulière est demandée en cas de traitement
par la Salazopyrine.
- La surveillance du traitement
par méthotrexate comprend des numération formule plaquette,
des créatininémies et le dosage des transaminases.
Bien évidemment, on surveillera le patient du point de vue clinique
et biologique et chaque poussée est l'occasion d'une remise en
cause ou adaptation du traitement.
CONCLUSION
Le pronostic de la polyarthrite
rhumatoide, le plus fréquent des rhumatismes articulaires chroniques,
est en partie en relation avec un diagnostic précoce. Celui-ci
est la plupart du temps évident à la phase d'état
et par contre difficile voire très difficile à la phase
de début et dépend du mode de présentation. Elle
reste une maladie grave et l'arsenal thérapeutique dont on dispose
n'est pas toujours en mesure de contrecarrer son évolution.
Dernière
modification de cette fiche : 18/04/2009 |
