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Hématologie
ANEMIES
HEMOLYTIQUES AUTO - IMMUNES
Definition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Diagnostics de Gravité, Etiologique
Formes Cliniques et Pronostic
Traitement, Conclusion
DIAGNOSTIC
DIFFERENTIEL
1) Le diagnostic différentiel
d'une anémie hémolytique
Au stade clinique, il s'agit
du diagnostic différentiel d'une anémie et/ou d'un
ictère.
La principale cause d'hyperbilirubinémie
libre est la maladie de Gilbert.
En pratique,
le diagnostic d'une anémie hémolytique est simple et n'appelle
aucun diagnostic différentiel.
2) Les autres types
d'anémies hémolytiques de mécanisme immunologique
ou non
L'affirmation
d'une anémie hémolytique auto-immune impose d'avoir éliminé
les autres causes d'anémie hémolytique acquises en sachant
que les anémies hémolytiques constitutionnelles ne posent
habituellement pas de problème.
L'interrogatoire doit rapporter les éléments suivants:
- antécédents
familiaux évidents d'anémie hémolytique, ou encore
lithiase vésiculaire et splénectomie
- origine géographique, ethnie, séjour outre-mer du sujet
- traitement médicamenteux
a) Les anémies hémolytiques
acquises
* Hémolyse iso-immune
C'est le cas lors de transfusion
globulaire chez un receveur possédant des agglutines irrégulières
* Hémolyse immuno-allergique
médicamenteuse (et non pas auto-immune: cf plus bas)
Ici, l'anticorps n'est
pas dirigé contre le globules rouges mais contre le médicament
ou l'un de ses métabolites. Le mécanisme de l'hémolyse
est de 2 ordres, soit:
- fixation du médicament
sur la membrane du globule rouge
- formation dans le plasma de complexes médicament-antimédicament
avec adhésion secondaire au globule rouge.
La séquence anamnestique
classique est: prise du médicament - arrêt - reprise de la
thérapeutique avec hémolyse aiguë intravasculaire
parfois fatale. Il est aussi possible de découvrir l'hémolyse
lors d'une autre manifestation non-hématologique de toxicité
médicament, ou lors d'une hémolyse modérée
extravasculaire.
De très nombreux médicaments ont été incriminés,
dont les Péni, la céfalotine, la rifampicine, la phénacétine,
la quinine lors de la fièvre bilieuse Hburique...
Le test de Coombs est positif
de type complément mais l'auto-anticorps élué
n'a pas de spécificité anti-globule rouge. Le test le
plus spécifique est l'hémolyse en présence du
médicament suspecté après fixation des anticorps
sur la membrane érythrocytaire. Ces test sont cependant peu performants
et manquent de standardisation.
* Hémolyses toxiques
Cette étiologie doit
être recherchée devant toute hémolyse brutale de
mécanisme surtout intra-vasculaire et impose la recherche d'une
exposition toxique:
| toxique industriel
ou domestique |
hydrogène
arsénié, aniline, nitrobenzène, naphtalène,
paradichlorobenzène, Pb dans le cadre d'un saturnisme |
| toxique animal |
venin de serpent,
morsure d'araignée, piqûre de guêpe |
| toxique végétal
|
certains champignons,
favisme dans le cadre du déficit en G6PD |
* Hémolyses bactériennes
et parasitaires
Dans un cas, il faut redouter
une septicémie à Clostridium perfringens, dans l'autre
un paludisme
* hémoglobinurie paroxystique
nocturne ou maladie de Marchiafava-Micheli
C'est une hémolyse
acquise rare caractérisée par des accès d'hémoglobinurie
nocturne sur un fond d'hémolyse chronique. Les accès
sont déclenchés par toute situation de stress, à
une stimulation du système immunitaire ou la prise de certains
médicaments. Les complications de l'affection sont de type thrombotique
(syndrome de Budd-Chiari) et infectieuse. Elle est mise en évidence
par:
- la négativité
du test de Coombs
- la positivité du test d'hémolyse en milieu acide de
Ham-Dacie et du test d'hémolyse au sucrose qui favorise
la fixation du complément sur la membrane. Ces tests mettent en
évidence une sensibilité particulière des globules
rouges à l'activation du complément. Des tests plus fiables
existent mais peu utilisés en pratique.
* Hémolyses mécaniques:
schizocytose>2%
2 cas classiques sont l'hémolyse
du porteur de valve mécanique (à bille surtout) et l'hémoglobinurie
du marathonien.
Les hémolyses avec
micro-angiopathie est surtout le fait du syndrome
hémolytique et urémique du nourrisson, ou son équivalent
chez l'adulte, le syndrome de Moscowitz. Elles peuvent aussi être
symptomatiques au cours de l'hypertension artérielle maligne
ou de l'éclampsie.
b) Les anémies hémolytiques
congénitales pouvent décompenser à l'âge adulte
(hémoglobine, membrane, enzymes)
* Les anomalies de l'hémoglobine
Il s'agit de la thalassémie
(anomalie des gènes de régulation de l'hémoglobine)
et de la drépanocytose (anomalie des gènes de structure)
dans leur formes hétérozygotes ou d'expression mineure.
La numération formule plaquette fait le diagnostic en montrant
une pseudopolycythémie microcytaire, et l'électrophorèse
de l'hémoglobine caractérise précisément l'affection,
à des fins de conseils génétique.
* Maladie de Minkowski-Chauffard
ou microsphérocytose congénitale
C'est une maladie de transmission
autosomique dominante caractérisée par la
présence pendant la crise hémolytique de globules rouges
sphérique. Les antécédents familiaux et personnels
de crises semblables orientent fortement le diagnostic.
Les tests spécifiques
sont la diminution de la résistance osmotique en milieu hypotonique,
et l'autohémolyse à 37°C augmentée, corrigée
par l'adjonction de glucose. Le traitement est basé sur la
splénectomie (alors fréquemment associée à
la cholécystectomie
pour lithiase vésiculaire pigmentaire) effectuée après
5 ans.
* Elliptocytose congénitale
C'est une anomalie bien tolérée.
L'examen du frottis montre une proportion d'elliptocytes>50%.
* Déficit en G6PD
C'est l'anémie hémolytique
congénitale d'origine enzymatique la plus fréquente, souvent
retrouvée chez des personnes provenant du Bassin Méditerranéen.
Sa transmission est liée à l'X expliquant
l'atteinte quasi-exclusive des hommes.
En cas d'absorption de substances
oxydantes (sulfamides antipaludéens mais aussi ingestion de fève
dans le cadre du favisme) survient une crise hémolytique
aiguë. La présence de corps de Heinz fait suspecter
le diagnostic. La mesure de l'activité G6PD le pose si elle est
effectuée à distance de la crise.
* Déficits en pyruvate
kinase et en gluthation réductase
Plus rares, ces affections
sont diagnostiquées par le dosage des enzymes correspondantes.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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