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Hépatologie - Gastrologie - Entérologie
CANCER
DE L'OESOPHAGE
Intérêt,
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostics Différentiel et
de Gravité, Pronostic
Evolution
Traitement, Conclusion
TRAITEMENT
1) Buts
Pratiquer quand elle est possible
l'exérèse
de la tumeur.
Appliquer un traitement palliatif
dans les autres cas.
2) Moyens
- La chirurgie curative ou
palliative, associée ou non à la radiochimiothérapie.
- La chimiothérapie,
la radiothérapie et leur association.
Les principaux traitements
de chimiothérapie actuellement utilisés
sont :
La bléomycine, la mitomycine (administrée à la dose
de 20 mg/m² IV toutes les 4 à 5 semaines), le méthotrexate
(40 mg/m² une
fois par semaine), le 5-fluorouracile, le cisplatine (100 mg/m² toutes les
3 semaines), le carboplatine, le paclitaxel (250 mg/m² en perfusion continue
durant 24 heures), le docetaxel (75 à 100 mg/m² toutes les 3 semaines),
l’irinotecan (125 mg/m² toutes les 6 semaines), la vinorelbine (25
mg/m² par semaine), la vindesine et le gefitinib (500 mg/jour).
Certaines associations peuvent être réalisées
telles que cisplatine + bleomycine +/- vindesine, cisplatine + 5FU, cysplatine
+ paclitaxel, cysplatine + irinotecan +/- docetaxel, cisplatine + epirubicine
+ 5FU, cysplatine + 5FU, cysplatine + etoposide, cysplatine + etoposide+paclitaxel,
cysplatine + vinorelbine, docetaxel + capecitabine, docetaxel + irinotecan.
- Les méthodes endoscopiques
et brachythérapie.
3) Indications
Les indications sont impossibles
à schématiser du fait de la grande variété
des techniques médicales ou chirurgicales et de l'absence de consensus.
Nous nous contenterons de décrire les techniques et d'énoncer
les points importants de leur application.
Néanmoins, le schéma classique du traitement chimiothérapeutique
est le suivant :
- Pour les tumeurs loco-régionales, une association cisplatine-5FU
avec une radiothérapie est proposée ;
- En cas d’extension métastatique avec un bon pronostic,
une association cysplatine + irinotecan est préconisée ;
- En cas d’extension métastatique avec mauvais pronostic, un
seul agent comme le taxane ou l’irinotecan peut être administré.
Signalons l'importance de la
prise en charge de l'état nutritionnel, de la douleur et des
phénomènes inflammatoires:
a) La chirurgie radiochimiothérapie
Seuls 30% des patients
bénéficieront d'une chirurgie, malheureusement à
visée curative que dans 10 à 15% des cas. La plupart
du temps et selon le volume tumoral préopératoire ou les
constatations histologiques postopératoires, la chirurgie est associée
à la radiochimiothérapie pré- et/ou postopératoire:
L'oesophagectomie se doit
d'être la plus large possible et utilisent donc les techniques
de Lewis-Santy, Akiyama et Mac Keown, ces 2 dernières s'adressant
aux cancers haut situés. Une anastomose oeso-gastrique par ascension
de l'estomac rétablit la continuité. Une radiothérapie
préopératoire devrait être obligatoire en raison de
fréquentes métastases ganglionnaires infraradiologiques.
La chirurgie palliative
connaît 2 modalités: celle des techniques précédentes
mais laissant en place du tissu carcinomateux ou ganglions envahi, et
celle laissant la tumeur en place mais la court-circuitant par une anastomose
oesogastrique. Dans ce cas, leur mortalité opératoire est
importante et ces techniques cèdent leur place aux traitements
endoscopiques associés à la radiochimiothérapie,
dont les survies ne sont pas meilleures mais qui améliorent
le confort thérapeutique des patients.
b) Les méthodes endoscopiques
associées à la radiochimiothérapie
Ce traitement s'adresse aux
patients non-opérables. Nous allons détailler toutes les
modalités du traitement:
* Les méthodes endoscopiques
regroupent les dilatations, la réduction tumorale par laser
ou électrocoagulation ou la mise en place d'une endoprothèse
de Célestin après dilatation. Les prothèses sont
actuellement réservées aux échecs de la réduction
tumorale ou aux fistules. Les complications sont les hémorragies,
la perforation ou une obstruction secondaire. En provoquant des douleurs,
elle gêne la radiothérapie.
Une place à part doit
être faite à la destruction tumorale par laser à colorant
qui a une visée curative et qui s'adresse aux tumeurs superficielles
* La polychimiothérapie
la plus utilisée est l'association 5-FU/cisplatine dont
l'efficacité et la tolérance sont les meilleures. Ce traitement
est particulièrement efficace sur les cancers de type épidermoide,
associé à une radiothérapie initiale.
* La radiothérapie
est faite en continu (5X2Gy/semaine pendant 5 à 6 semaines),
ou plus récemment en split course (5X4Gy/semaine, repos
de 2 semaines, id). Avec ce dernier schéma, le patient s'en trouve
amélioré et elle est bien adaptée à la chimiothérapie.
* La brachythérapie
(traitement par émission d’une source lumineuse) a pour but
d’entrainer la formation de thromboses responsables de la nécrose
de la tumeur.
4) Résultats
cf tableau pour les traitements
chirurgicaux + survie à 5 ans de 15% pour les T2, <5% pour les
T3.
L'association 5-FU/cisplatine
à la radiothérapie en split-course donne des réponses>50%
dans 70% des cas.
En 1980, la médiane de survie des sujets inopérables
était de 6 mois .
La survie à 5 ans d'un cancer opéré était
de 5%.
Actuellement, elle est de 12 à 14 mois et >20%.
5) Surveillance
Elle fait appel aux mêmes
moyens que ceux qui ont contribué au diagnostic avec surveillance
rapprochée lors des phases thérapeutiques, et bilan plus
approfondi tous les 4 à 6 mois.
CONCLUSION
Le cancer de l'oesophage a
toujours un pronostic effroyable malgré les progrès thérapeutiques
réalisés. Un dépistage des sujets à risque
devrait s'organiser pour détecter le cancer in situ. Les mesures
de prévention contre l'alcoolisme et le tabagisme doivent être
rappelées à cette occasion: en effet, une consommation modérée
suffirait à faire baisser de 90% l'incidence du cancer.
Dernière
modification de cette fiche : 25/10/2007 |
