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Hépatologie - Gastrologie - Entérologie
CIRRHOSE
ALCOOLIQUE
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostics Différentiel, de
Gravité, Pronostic
Evolution
Les complications et leur Traitement
Conclusion
Les
complications et leur TRAITEMENT
Elles sont fréquentes
et graves, souvent révélatrices de la cirrhose, déclenchées
entre autres par les poussées d'hépatite alcoolique aigue.
1) La décompensation
oedémato-ascitique
C'est la complication la plus
fréquente de la cirrhose et sa survenue marque un tournant évolutif
dans la maladie. L'ascite est souvent révélatrice
de la cirrhose. Elle est soit spontanée, soit déclenchée
par une hépatite alcoolique aigue, une infection, une hémorragie
digestive ou encore une intervention chirurgicale. En l'absence de cause
évidente, il faut traquer le carcinome hepatocellulaire.
a) Le diagnostic positif
(cf orientation diagnostique et conduite à tenir devant une ascite):
clinique/échographie/ponction
b) Evolution de l'ascite
Le traitement médical
est le plus souvent efficace. Cependant, la récidive est
fréquente à l'occasion de la reprise de l'intoxication,
d'un écart de régime ou d'une complication. Les récidives
sont de moins en moins sensibles à la thérapeutique,
l'ascite devenant irréductible.
c) Les complications de
l'ascite
* La rupture de l'ombilic
est exceptionnelle et concerne les ascites volumineuses. Elle résulte
de l'ulcération cutanée en regard d'un ombilic éversé.
Le risque de spoliation hydroélectrique et infectieux justifie
une suture immédiate. Parmi les autres complications mécaniques,
il faut citer l'étranglement herniaire et la dyspnée.
* L'infection du liquide
d'ascite est le plus souvent spontanée. Un taux bas
de protides<10g/l témoignant de la profondeur de l'insuffisance
hépato-cellulaire est un facteur favorisant. Les signes d'appel
sont peu spécifiques mais doivent être connus: fièvre
ou hypothermie, douleurs abdominales, hypotension, diarrhée, encéphalopathie,
ictère.
L'examen abdominal est le plus
souvent négatif. Dans les formes franches, la ponction
est trouble, riche en polynucléaires
neutrophiles dont l'examen révèle un bacilles gram négatifs,
un coli-bacille la plupart du temps. L'hémoculture est souvent
positive. Les formes minimes doivent être soupçonnées
dès qu'existent plus de 250 polynucléaires neutrophiles/µl
(ou que le pH du liquide est<pH sanguin avec augmentation des lactates).
La tendance est à la récidive. Plus de la moitié
des patients victimes d'une infection du liquide d'ascite meurent dans
les 3mois suivant l'épisode.
* La surinfection par le
bacille tuberculeux est devenue rare. une ascite exsudative riche
en lymphocytes.
La laparo-scopie met en évidence des granulations péritonéales.
La culture du bacille tuberculeux sur milieu de Löwenstein
est positive.
* La survenue du syndrome
hépato-rénal est associé à une ascite
irréductible. C'est une insuffisance rénale fonctionnelle
oligurique d'installation progressive. L'élévation de
l'urée précède celle de la créatininémie.
L'hyponatrémie est sévère par hémodilution
avec natriurèse nulle, l'hyperkaliémie est préterminale.
L'évolution est le plus souvent mortelle, due à l'insuffisance
hépato-cellulaire et non pas à l'insuffisance rénale
aigue.
d) Le traitement d'une ascite
Il se doit d'être progressif:
- La restriction hydrosodée
(1 à 2 g/j) associé au repos au lit suffit à
traiter 1/3 des patients, surtout s'il s'agit d'une première poussée
- L'échec des mesures
hygiéno-diététiques fait ajouter au traitement les
ponctions évacuatrices de volume>4l, à condition
qu'elles soient supplémentées par des perfusions d'albumine
(8g d'albumine à 20%/l évacué) ou de dextran
- En dernière extrémité,
les diurétiques sont prescrits mais d'un apport limité
par rapport aux possibles complications iatrogènes, deshydratation,
insuffisance rénale fonctionnelle et troubles hydroélectrolytiques
principalement. On commence par un épargneur potassique comme la
spironolactone qui n'agit pas avant la 48°h: 75 mg pendant 5j puis
augmentation possible jusqu'à 300 mg. Puis le furosémide
peut être ajouté à petites doses (20mg/2j) en cas
d'inefficacité.
La surveillance du
traitement est clinique (poids, diurèse
des 24h) et biologique (fonction rénale, ionogramme
sanguin et urinaire). L'infection du liquide d'ascite justifie d'une antibiothérapie
à large spectre modifiée en fonction des données
de l'antibiogramme. La guérison doit faire poursuivre le régime
désodé ± une petite dose de diurétique.
L'ascite irréductible
est traitée par:
- le shunt péritonéo-jugulaire
dont le risque principal est l'obstruction. Ses contre-indications sont
une infection du liquide d'ascite, une insuffisance cardiaque ou une hémorragie
digestive récente.
- l'anastomose
porto-cave qui expose au risque d'encéphalopathie. L'insuffisance
hépato-cellulaire sévère la contre-indique.
Une transplantation
ne peut être envisagée que chez le patient sevré depuis
plus de 6 mois.
Dernière
modification de cette fiche : 25/10/2007 |
