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MALADIE DE CROHN

Définition, Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Evolution, Pronostic
Traitement
Conclusion

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TRAITEMENT

1) Buts

Faire régresser les poussées de maladie de Crohn et en atténuer le nombre.

2) Moyens

Le traitement symptomatique de la diarrhée.

Le traitement spécifique de la maladie de Crohn à base de sulfasalazine, d'acide 5-aminosalicylique, de corticoïde, et d'immunosuppresseurs. Selon le cas, on y associe un régime sans résidu ou une alimentation parentérale.

En dernier recours ou en cas de complication, la chirurgie.

3) Indications

Dans tous les cas, un traitement symptomatique est institué comprenant repos au lit, antispasmodiques, antidiarrhéiques, pansement intestinal et alimentation sans résidu. Les indications des traitements médicamenteux spécifiques diffèrent selon l'aspect que prend la maladie:

En cas de maladie de Crohn active, on distingue:

* La poussée modérée, où la sulfasalazine est seulement efficace dans les formes coliques à la dose de 2 à 4g/j (la sulfasalazine est constituée de 2 molécules, l'5-ASA responsable des effets sur la maladie et la sulfapyridine tenue responsable des effets secondaires, la scission entre les 2 molécules ne se faisant qu'au niveau du côlon). Un traitement local par lavement ou suppositoire de 5-ASA et/ou mousse de corticoïde peut être associé en cas d'atteinte basse et peut parfois suffire si l'atteinte est isolée.

L'5-ASA seul à la même posologie (2 à 4g/j) est indiqué dans les formes iléales et iléocoliques droites.

Tableau : Dosages de sulfasalazine et 5-ASA en grammes/jour pour la phase active de la maladie de Crohn et les phases d’entretien

* Une poussée sévère ou résistante au traitement ci-dessus indique une corticothérapie par prednisone ou prednisolone à raison de 0,5 à 1mg/kg/j en une seule prise matinale. La voie parentérale peut être utile dans un premier temps. La dégression est ensuite très progressive sous couvert d'une surveillance stricte, à la fois clinique et biologique. A ce traitement est associé un traitement par vitamine D et calcium.

* Une corticorésistance impose la mise au repos du tube digestif pendant plusieurs semaines par nutrition parentérale exclusive. La corticothérapie est poursuivie pendant ce temps.

* La corticodépendance est une indication de l'azathioprine (Imurel) à la posologie de 2mg/kg/j ou de son métabolite actif, le 6-mercaptopurine (Purinéthol) 1,5mg/kg/j. Ils sont de plus indiqués dans les formes sévères pour éviter les rechutes.

Les anticorps anti-TNF-alpha peuvent également être prescrits, en cas de résistance aux corticoïdes ou présence de fistules.

Dans les formes réfractaires, un traitement par Azathioprime et 6-mercaptopurine peut être réalisé à la dose de 50 mg/jour augmentée de 2 mg/kg par jour pour le 6-MP et 2,5 mg/kg pour pour l’azathioprime.
Le méthotrexate peut également être proposé, pour les patients qui ne tolèrent pas l’azathioprime et le 6-mercaptopurine, à la dose initiale de 25 mg par semaine.

Les formes compliquées:

* Une complication infectieuse est une contre-indication à la corticothérapie et impose une antibiothérapie associative par ampicilline et métronidazole. L'existence d'un abcès est attestée par l'imagerie avant la drainage transcutané, préalable à la chirurgie si celle-ci s'avère nécessaire.

* Dans les atteintes périnéo-anales, le métronidazole à la dose de 20mg/kg/j est très utile dans les fistules et abcès si bien toléré. Une alternative semble être la ciprofloxacine. Les autres lésions relèvent de la chirurgie. Dans le cas d’apparition de fistules, l’administration d’infliximab (5 mg/kg) associé à l’azathioprime (2 à 2,5 mg/kg) ou du 6-MP (1 à 1,5 mg/kg) peuvent être réalisées.

* La forme pseudo-appendiculaire ne doit pas entraîner une résection majeure: l'appendicectomie et les biopsies ganglionnaires suffisent au diagnostic qui sera suivi d'un traitement médical.

* La place du traitement chirurgical doit respecter le dogme de l'économie. En effet, le danger est alors la récidive donnant lieu à des résections successives. Les indications sont donc les sténoses irréductibles (actuellement, on préfère essayer la dilatation peropératoire ou perendoscopique, ou encore la stricturoplastie plus économe), les abcès ou fistules résistantes au traitement médical, les interventions étant réalisées à froid. Dans tous les cas, le bilan des lésions est un temps fondamental et la résection doit passer à distance des lésions.

Dans les formes quiescentes ou blanchies chirurgicalement, le traitement médical ne doit pas être maintenu si la guérison a été obtenue. Toutefois les formes purement coliques de la maladie peuvent se voir maintenir un traitement par sulfasalazine ou acide 5-aminosalicylique sans preuve réelle d'efficacité.

4) Résultats

Les différentes thérapeutiques ont une réelle efficacité sur les poussées amenant leur régression. L'efficacité de l'5-ASA est cependant moindre que celle observée dans la rectocolite hemorragique. La corticothérapie a les effets les plus rapides et les plus constants avec 90% d'efficacité. La corticodépendance survient dans 20 à 30% des cas.

L'efficacité sur la prévention des récidives par 5-ASA a été récemment démontrée dans le décours immédiat d'une poussée modérée à la dose de 2g/j. Les immunosupresseurs sont efficaces plus longtemps après un certain délai, et doivent être préférés si la poussée a été sévère ou que des lésions mutilantes ont été pratiquées ou sont à craindre.

1 malade sur 2 sera opéré au cours de l'évolution.

5) Surveillance

La surveillance est clinique, biologique et à terme endoscopique.

L'indice de Best constitue un moyen simple de surveillance clinique: il associe des signes cliniques comme le nombre de selles, les douleurs abdominales et le bien-être général, aux possibles manifestations extradigestives, aux signes anaux, à la présence d'une masse abdominale, à l'institution d'un traitement antidiarrhéique et à la valeur de l'hématocrite. Une valeur liminale de 150 distingue les formes actives des formes inactives. Une valeur>450 objective une maladie de Crohn très active. Nous ne revenons pas sur la surveillance d'une corticothérapie ou d'un traitement par azathioprine.

Quoiqu'il en soit, la rémission endoscopique accuse toujours un certain retard sur la clinique et ce fait établi n'a aucune influence sur le cours ultérieur de la maladie. Une 1°endoscopie peut être pratiquée à 4 semaines, puis à la 8° si les lésions n'étaient pas cicatrisées lors de la première. En cas de chirurgie, il est nécessaire de surveiller endoscopiquement les cicatrices d'anastomose, à la recherche d'une récidive.

Dernière modification de cette fiche : 25/10/2007