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Hépatologie - Gastrologie - Entérologie
HERNIE
HIATALE ET REFLUX GASTRO - OESOPHAGIEN
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostics Différentiel,
de Gravité. Pronostic
Diagnostic Etiologique
Evolution
Traitement
Conclusion
DIAGNOSTIC
POSITIF
1) Clinique
Le manque de sensibilité
et de spécificité des signes fonctionnels du reflux gastro-oesophagien
ne permet pas toujours de faire son diagnostic sur la seule clinique.
Le recours aux multiples examens complémentaires disponibles doit
obéir à des indications précises.
En particulier, une
forme symptomatique classique non-compliquée peut être
traitée pendant 4 à 6 semaines sans endoscopie préalable.
Cette dernière est indiquée si la symptomatologie persiste
ou récidive à l'arrêt du traitement.
Le bilan
paraclinique
doit répondre à 4 questions:
Existe-t-il un reflux
gastro-oesophagien symptomatique (pH-métrie)?
Les signes fonctionnels sont-ils en rapport avec le reflux gastro-oesophagien
(pH-métrie)?
Existe-t-il des lésions anatomiques (endoscopie)?
Quelle est l'étiologie du reflux gastro-oesophagien?
2) Fibroscopie haute
Elle suffit à
poser le diagnostic de reflux gastro-oesophagien en présence
de lésions muqueuses.
L'oesophagite est catégorisée
en 4 stades donnant une indication quant à la réponse
au traitement. Il faut noter qu'il n'existe aucun parallélisme
entre symptomatologie et lésions occasionnées:
- grade I: oesophagite érythémateuse et catarrhale,
dont il est difficile de déterminer le caractère pathologique
- grade II: oesophagite érosive comportant des lésions
superficielles plus ou moins confluentes, circonférentielles ou
non
- grade III: oesophagite ulcérée où l'ulcère
siège à la jonction entre muqueuse oesophagienne et gastrique
- grade IV: sténose et ulcère creusant du pôle
supérieur de la sténose. La sténose peut
être serrée et longue. L'ulcère de Barrett
siégeant sur une muqueuse d'endobrachyoesophage est classé
dans cette dernière catégorie.
Les lésions siègent dans le bas oesophage mais peuvent
aussi recouvrir une surface plus étendue.
L'endoscopie dépiste
les possibles complications telles que l'endobrachyoesophage,
véritable lésion précancéreuse à surveiller
car aboutissant à l'adénocarcinome, ou une sténose
peptique, et les lésions associées comme une
hernie hiatale ou un ulcère gastro-duodénal.
Les biopsies sont facilitées par les colorations vitales et ne
peuvent être pratiquées en cas de sténose serrée
qu'après dilatation.
3) La pH-métrie des
24h
La majorité des patients
n'ont pas de telles lésions endoscopiques mais simplement une muqueuse
normale ou érythémateuse, insuffisante pour poser le diagnostic
de reflux gastro-oesophagien. La pH-métrie est alors l'examen de
référence permettant le diagnostic par la mesure du temps
passé en-dessous du pH4. Les meilleurs conditions sont un examen
ambulatoire de longue durée avec marqueurs d'événements.
La méthode est peu performante en ce qui concerne les reflux alcalins.
3 autres circonstances sont
des indications de cette méthode d'investigation:
- l'atypie des symptômes
- le déclenchement du reflux dans des circonstances particulières,
par exemple à l'effort
+ avant une intervention chirurgicale* pour reflux pour juger de
son efficacité
4) Les autres examens
a) La manométrie
Elle détecte l'hypotonie
du reflux gastro-oesophagiensphincter inférieur de l'oesophage
et les troubles du péristaltisme de l'oesophage. Elle est indiquée
dans:
- les reflux gastro-oesophagiens
récidivants ou à rechutes fréquentes
- les oesophagites graves
+ avant toute intervention pour éliminer une achalasie*
(ou mégaoesophage).
b) La transit baryté
Il est indiqué dans
3 circonstances:
- sténose de
l'oesophage
- doute sur l'existence d'une hernie hiatale
+ caractère abaissable ou non du cardia en vue d'une intervention*.
c) La scintigraphie oesophagienne
au Technécium 99
Elle est surtout utilisée
chez l'enfant chez qui la pH-métrie est difficile. Elle
met aussi en évidence la contamination respiratoire par
l'isotope devant une symptomatologie évocatrice, et la clairance
oesophagienne.
Dernière
modification de cette fiche : 25/10/2007
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