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Hépatologie - Gastrologie - Entérologie
HERNIE
HIATALE ET REFLUX GASTRO - OESOPHAGIEN
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostics Différentiel,
de Gravité. Pronostic
Diagnostic Etiologique
Evolution
Traitement
Conclusion
TRAITEMENT
1) Buts
Soulager les symptômes,
cicatriser les lésions et éviter ainsi récidives
et complications.
2) Moyens
Les mesures higiéno-diététiques
sont astreignantes et difficiles à suivre au long cours mais pourtant
essentielles:
- surélévation de la tête du lit
- éviter les postures
entraînant le reflux (anteflexion, décubitus dès la
fin du repas)
- les vêtements trop
serrés doivent être proscrits
- les aliments diminuant le
tonus du reflux gastro-oesophagiensphincter inférieur de l'oesophage
(chocolat, graisses, alcool, menthe...) sont à éviter, ainsi
que la consommation de tabac et d'alcool. Les repas trop abondants sont
proscrits. En cas de surcharge pondérale, un régime hypo-calorique
est prescrit.
- les médicaments interférant
avec la motricité oesophagienne sont interdits (anticholinergiques,
anticalciques,
diazépam, nitrés, théophylline, progestérone,
beta-bloquants..). Par contre, les bronchodilatateurs
aux doses utilisées dans l'asthme n'ont pas d'effet aggravant.
Les Anti-inflammatoires non stéroidiens sont bien entendu contre-indiqués.
Les parasympathicomimétiques augmentent la sécrétion
de liquide gastrique
et augmentent aussi la pression de repos du reflux gastro-oesophagiensphincter
inférieur de l'oesophage .
Les antiacides et alginates ont un effet protecteur local lors
des épisodes de reflux, les uns par tamponnement de l'acidité
gastrique, les autres par surnagement dans le liquide gastrique. L'effet
antalgique est majeur alors que les effets sur l'oesophagite n'ont
jamais été prouvés. Des prises répétées,
post-prandiales et à la demande sont indispensables. Mentionnons
qu'il n'existe pas de traitement contre le reflux alcalin.
Les antisécrétoires
se proposent de réduire la sécrétion acide:
- Les anti-H2
(cimétidine, ranitidine, famotidine et nizatidine) en une ou 2
prises par jour. La 2° prise doit être absorbée après
le dîner plutôt qu'au coucher.
- Les benzimidazoles
(oméprazole 20 à 40mg/j, lansoprazole 30 à 60mg/j,
pantoprazole 40 à 80 mg/j, rabéprazole 20 à 40 mg/j,
esoméprazole 40 à 80 mg/j ) agissent par le blocage de la
pompe à protons au niveau de la cellule pariétale gastrique.
La longue durée d'action explique la monoprise.
Les prokinétiques
augmentent le tonus du reflux gastro-oesophagiensphincter inférieur
de l'oesophage et la vitesse de vidange gastrique:
- Les antidopaminergiques
comme le métoclopramide et la dompéridone n'ont qu'une action
symptomatique, entraînent des effets secondaires non-négligeables
et imposent des prises répétées.
La chirurgie agit en restituant les conditions anatomiques nécessaires
à la continence cardiale: replacement du sphincter inférieur
de l’œsophage dans l'abdomen (en pression positive) création
d'un dispositif anti-reflux le plus souvent à partir de la grosse
tubérosité.
Deux interventions sont couramment
utilisées en France:
- l'intervention de Nissen
est le manchonnage complet (360°) de l'oesophage abdominal par la
grosse tubérosité.
- l'intervention de Toupet
est un manchonnage incomplet (180°) dans le but d'éviter les
effets néfastes du Nissen.
3) Indications
Les mesures hygiéno-diététiques
doivent toujours être appliquées, le traitement institué
par ailleurs.
Le traitement d'attaque
est stéréotypé:
* En l'absence d'oesophagite,
on a le choix entre un topique local, une anti-H2 ou un prokinétique.
Nous l'avons vu, ce traitement peut être donné en l'absence
d'endoscopie lors d'une symptomatologie typique de reflux gastro-oesophagien
non-compliqué.
* En présence d'oesophagite
modérée (grades I et II), le choix comporte soit un
anti-H2,
soit le cisapride, soit un inhibiteur de la pompe à protons, souvent
prescrit dans cette indication.
* En cas d'oesophagite
sévère (grades III et IV), les inhibiteurs de la pompe
à protons sont très efficaces et très bien tolérés
chez des sujets souvent âgés et/ou en mauvais état
général. Les sténoses sont l'indication d'un traitement
antisécrétoire majeur associé aux dilatations endoscopiques.
Après guérison, aucun argument ne plaide en faveur d'un
traitement d'entretien à demi-dose sauf cas précis
exposé plus loin. Le plus simple est donc d'arrêter tout
traitement pour pouvoir juger de l'évolutivité de l'affection:
- les rechutes tardives sont
traitées par le même traitement initial
- par contre, les rechutes rapprochées du sujet jeune font discuter
une intervention
- chez le sujet âgé ou à haut risque chirurgical,
le traitement est uniquement médicamenteux à base d'inhibiteurs
de la pompe à protons.
Les indications du traitement
d'entretien sont donc:
- un âge>60 ans
- plus de 3 rechutes/an
- symptômes invalidants persistants
- symptomatologie extraoesophagienne du reflux gastro-oesophagien
- signes endoscopiques de sévérité
- maladies graves associées
4) Résultats
Les anti-H2
entraînent la cicatrisation dans 50% au bout de 6 à 8 semaines.
La cicatrisation est d'autant plus rapide que les lésions initiales
sont peu sévères. Il faut donc recourir à de fortes
posologies prolongées dans les formes sévères. Par
contre, le traitement d'entretien par une demi-dose le soir n'a pas d'efficacité
réellement démontrée.
Les inhibiteurs de la pompe
à protons sont remarquablement efficaces avec un taux de cicatrisation
de 70 à 85% en 4 à 6 semaines. Le traitement d'entretien
est également efficace. Les effets à long terme de ces médicaments
ne sont pas connus.
Le traitement chirurgical
a de bons résultats à long terme dans 90% des cas.
5) Surveillance
La surveillance est clinique
dans les formes bénignes.
Elle devient aussi endoscopique
dans le formes sévères. La surveillance d'un endobrachyoesophage
est aussi essentiel à la recherche d'une évolution métaplasique
ou dysplasique, d’autant plus fréquente que le patient est
à risque (age > 45 ans, dysphagie persistante, perte pondérale,
anémie, récidive de la symptomatologie à l’arrêt
du traitement avec les inhibiteurs de la pompe à protons).
Dernière
modification de cette fiche : 25/10/2007
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