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Pneumologie
CANCERS
BRONCHO - PULMONAIRES PRIMITIFS
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Evolution
Pronostic
Traitement
Conclusion
DIAGNOSTIC
POSITIF
1) Clinique
Nous venons de le voir: la
plupart du temps, la clinique seule est peu informative sauf les rares
cas compliqués ou accompagnés d'un syndrome paranéoplasique.
2) Biologie
* La NFP et la VS systématiques
apprécient l'inflammation. Les paramètres de l'inflammation
peuvent être faussés par une éventuelle infection
bronchopulmonaire.
* Le bilan de principe
comporte un ionogramme sanguin, une créatininémie, une calcémie
et un bilan hépatique, mais est élargi selon les données
cliniques.
* L'étude des marqueurs
tumoraux, même si elle n'est d'aucun apport diagnostique, doit
être faite à titre de référence pour le suivi
ultérieur de la thérapeutique. Elle comprend: SCC
(épidermoïde), ACE (adéno-carcinome), NSE
(anaplasique), CA15-3 et CA19-9 pour les cancers non à petites
cellules.
3) Radiographie pulmonaire
Elle est une étape
importante du diagnostic positif mais ses limites sont représentées
par:
- une normalité dans 1% des cas ou au contraire des aspects faussement
inquiétants
- elle n'est jamais suffisante au diagnostic qui ne peut être qu'histologique.
L'aspect le plus fréquent est celui d'une opacité ronde
hilaire ou juxta-hilaire homogène, à limite interne
confondue avec le médiastin et à limite externe floue comportant
des prolongements en 'patte de crabe'. La distinction entre opacité
tumorale et adénopathie est parfois difficile, parfois facilitée
par le profil.
En second lieu sont les atélectasies
par trouble de ventilation. Elles sont denses et homogènes,
triangulaires à base externe, l'opacité tumorale au sommet.
L'attraction du médiastin, le pincement intercostal et l'ascension
de la coupole diaphragmatique homolatéraux sont les signes
indirects d'atélectasie. Au maximum, tout le poumon peut être
concerné en cas de sténose d'une bronche souche.
D'autres aspects sont
possibles:
- tumeur périphérique
prenant l'aspect d'une opacité ronde solitaire.
- emphysème obstructif
due à une sténose bronchique à clapet et se présentant
sous la forme d'une hyperclarté systématisée fugace
avant l'obstruction complète.
- abcès et épanchements
pleuraux (cf clinique).
4) Fibroscopie bronchique
Elle est la clé du
diagnostic et l'apporte dans 90% des cas:
a) Les aspects macroscopiques
La fibroscopie peut explorer
l'arbre bronchique jusqu'au bronches sous-segmentaires.
Les aspects les plus classiques
sont les bourgeons, végétations infiltratives et sténoses
intrinsèques ou extrinsèques par compression.
Les signes annexes qui doivent
être précisés sont le caractère hémorragique
ou suppurant des lésions, la situation exacte de la tumeur
par rapport à l'éperon le plus proche. L'examen du
larynx et des cordes vocales, de la trachée et des bronches controlatérales
est systématique.
b) Les prélèvements
Les prélèvements
sont biopsiques, cytologiques par brossage et aspiration, sur la tumeur
ou à distance en particulier sur les éperons, enfin sur
toute lésion suspecte.
Lorsque
les prélèvements sont négatifs avec aspect endoscopique
caractéristique, il faut immédiatement refaire une endoscopie
avec prélèvements. Par contre, une fibroscopie et des prélèvements
négatifs indiquent une expectative de 1 à 2 mois avant la
reprise des investigations.
Quand le doute persiste après 2 fibroscopies, la médiastinoscopie
en cas d'adénopathie et surtout la thora-cotomie à visée
diagnostique et curatrice sont proposées. En cas de contre-indication
opératoire, c'est la ponction-biopsie à l'aiguille fine
sous scanner qui peut faire le diagnostic. Elle est d'autant plus
simple que la tumeur est périphérique. Les 2 derniers moyens
permettant une histologie sont l'examen des expectorations et la
biopsie d'une métastase.
NB: les difficultés
d'interprétation cytologiques
et même histologiques sont difficiles, surtout quand on a affaire
à un cancer à petites cellules qui laisse toujours persister
le doute d'une tumeur mixte. L'idéal reste un prélèvement
chirurgical. Actuellement, l'étude en immunohistochimie
permet de retrouver les marqueurs neuro-endocrines.
5) Le bilan préthérapeutique
et bilan d'extension
Il est indispensable pour
déterminer le traitement le plus adapté dès qu'un
âge trop élevé, une cachexie préterminale ou
une insuffisance respiratoire majeure sont absentes. Les 2 bilans sont
effectués dans le même temps:
La fibroscopie débute
le bilan préthérapeutique. Le scanner le complète
efficacement en objectivant:
- La tumeur elle-même,
sa taille et ses rapports avec les organes de voisinage. Les corrélations
entre l'imagerie et les constatations opératoires sont excellentes.
- Les adénopathies
dont la taille n'est pas un critère suffisant pour en affirmer
la malignité. En pratique, c'est ce critère que l'on retient:
l'adénopathie est considérée comme maligne si son
petit diamètre est>1cm. Leur siège est décrit
avec précision.
- Les gros vaisseaux
sont étudiés par injection de produit de contraste (syndrome
cave supérieur, envahissement de l'aorte...).
- L'état du coeur
et du péricarde doit être précisé ainsi
que l'état de la paroi.
La fibroscopie oesophagienne
n'est effectuée qu'en cas de dysphagie ou de développement
tumoral médiastinal postérieur gauche.
La recherche de métastases passe par les examens suivants:
- scanner ou plutôt
IRM cérébrale à la recherche de métastase.
Cet examen a aussi sa place dans le diagnostic des tumeurs apicales.
- échographie voire
scanner abdominal à la recherche de métastase hépatique
ou surrénalienne.
- la scintigraphie osseuse
n'est effectuée qu'en cas de douleurs osseuses, les faux positifs
étant nombreux. Elle est complétée par des radiographies
conventionnelles centrées sur les zones suspectes.
+ la biopsie ostéo-médullaire
est par contre indispensable en cas de cancer à petites cellules
du fait d'un envahissement médullaire précoce dans 70% des
cas.
L'état viscéral est apprécié par l'estimation
des insuffisances rénale, hépatique et cardiovasculaire
risquant de décompenser lors du traitement. Les examens ORL
et stomatologiques sont aussi systématiques.
Le bilan fonctionnel respiratoire
comprend une epreuve fonctionnelle respiratoire et des gaz du
sang pratiqués dans les meilleures conditions possibles c'est
à dire à distance de la fibroscopie, après antibiothérapie,
kiné et éventuellement corticothérapie de courte
durée.
De mauvais résultats
indiquent une double scintigraphie de ventilation et de perfusion
qui, confrontée aux données radiologiques et spirométriques,
permettent de mieux juger de la fonction respiratoire après chirurgie.
Enfin, l'état général est apprécié
par diverses échelles dont la plus utilisée est l'indice
de Karnofsky.
Dernière
modification de cette fiche : 05/11/2007
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