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Pneumologie
CANCERS
BRONCHO - PULMONAIRES PRIMITIFS
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Evolution
Pronostic
Traitement
Conclusion
TRAITEMENT
1) Buts
Procéder à l'exérèse
de la tumeur quand elle est possible. Faire intervenir un traitement cytoréducteur
dans les autres cas.
2) Moyens
* La chirurgie carcinologique
comprend un bilan d'extension soigneux, une exérèse
large avec curage ganglionnaire (pneumectomie simple ou élargie,
lobectomie, les autres interventions étant moins satisfaisantes
carcinologiquement), avec examen extemporané de la recoupe bronchique.
* La radiothérapie
est avant tout thoracique. Elle nécessite une haute énergie
avec appréciation préalable de l'étendue des lésions
à irradier. La dose totale est de 55 à 65 Gy, à
raison de 30 séances de 2 Gy réparties sur 6semaines.
* La chimiothérapie
fait appel au cisplatine, à l'adriamycine, au cyclophosphamide,
aux alcaloïdes de la pervenche, au 5FU
et au VP16. Les cures sont pratiquées toutes les 3 à
4 semaines selon des protocoles dépendant de l'histologie
de la tumeur.
Ce traitement de chimiothérapie a récemment été complété pour
de nouvelles classes thérapeutiques, principalement utilisées dans
le cadre de tumeur non à petites cellules (chimiothérapie
cytotoxique et inhibiteurs
de la Thyrosine Kinase).
* Les traitement de désobstruction
trachéobronchique par laser, cryothérapie ou mise
en place d'une endoprothèse sont parfois possibles.
+ Les traitement associés
ne doivent pas être oubliés et sont affaire de cas: antalgiques
majeurs, oxygénothérapie, antibiothérapie, corticothérapie,
psychotropes et psychothérapie de soutien.
3) Indications
* Comme nous l'avons déjà
dit, la chirurgie est la méthode de choix si l'indication
est bien posée. Les contre-indications sont donc à éliminer:
- état général précaire estimé par
le Karnofsky.
- extension trachéale,
extension médiastinale empêchant toute dissection, extension
métastatique, pleurésie
maligne, extension pariétale sauf si elle est très limitée.
Une importante altération fonctionnelle respiratoire (le VEMS
post-op doit être>1/3 du VEMS théorique) est une contre-indication
du même ordre. Classification TNM et épreuve fonctionnelle
respiratoire sont les examen clés des contre-indications pulmonaires.
- tares viscérales
et cancers associés
* L'indication de radiothérapie est posée par une
contre-indication opératoire, sauf en cas de métastase
qui contre-indique aussi la radiothérapie. Elle vient en complément
de la chirurgie en cas d'exérèse incomplète ou
de curage ganglionnaire montrant un envahissement. Son efficacité
est optimale quand elle précède de près la chirurgie
ou lui succède dans les 15 jours. Elle est parfois intégrée
dans les protocoles de chimiothérapie. L'intérêt d'une
irradiation prophylactique cérébrale est encore discuté,
notamment dans les cancer à petite cellule avec réponse
chimiothérapique complète. Elle est par contre utile en
cas de métastase cérébrale ou osseuse hyperalgique.
* La chimiorésistance
des cancers bronchiques est fréquente:
Les cancer à petite cellule sont la seule exception avec 80 à
90% de réponses, complètes dans 40% des cas, à des
poly-chimiothérapies lourdes. Dans ce type histologique,
elle mérite d'être employée même chez les patients
en très mauvais état général alors qu'il s'agit
d'une contre-indication dans les autres formes.
Dans les autres types histologiques
et en l'absence de contre-indication, la chimiothérapie est testée
sur 2 ou 3 cures, délai en général suffisant pour
observer une réponse (taux global de réponse de 40%). En
cas d'inefficacité, un traitement de deuxième intention
peut être réalisé. Une rechute après sensibilité initiale
indique un nouveau protocole.
En effet, dans l’indication des cancers non à petites
cellules, un traitement de 2ème intention peut être réalisé à l’aide
d’une chimiothérapie cytotoxique, basée sur du
Docetaxel (Taxotere®) ou du Pemetrexed (Alinta®). Ces drogues
sont respectivement utilisées à la dose de 75 à 100
mg/m2 et 500 mg/m2 toutes les 3 semaines. Concernant le Docetaxel,
un traitement à base
d’acide folique (350 à 1000 mg/jour) et vitamine B12 (1
g toutes les 9 semaines) est ajouté.
L’autre catégorie
de chimiothérapie de deuxième
ligne repose sur les inhibiteurs de la thyroxine Kinase : l’Erlotinib
(Tarceva®) et le Gefinitib (Iressa®). Ces traitements sont administrés
par voie orale.
Dans les stades I et II, la
chirurgie est la base du traitement. Certains y adjoignent une radiothérapie
ou une chimiothérapie
toutefois sans augmentation de la survie.
Les stades III sont opérés
si l'extension n'est pas trop importante.
Dans les stades IV, il est
rare de pouvoir proposer une double-intervention sauf en cas de métastase
unique. Le traitement est alors palliatif ou entre dans le cadre d'essais
thérapeutiques.
+ Les malades inopérables
peuvent bénéficier de la radiothérapie qui
permet la guérison dans 50% des cas si la tumeur est < 3 cm.
+ Les cancers à petites
cellules métastatiques d'emblée dans au moins 2/3 des cas
ne doivent pas être opérés. L'efficacité supérieure
de la chimiothérapie la fait préférer.
4) Résultats
Dans les cancers non à
petites cellules, la survie à 5 ans dans le meilleur des cas
est de 50%: il s'agit de petites tumeurs sans adénopathie.
En ce qui concerne les cancers
à petites cellules, les résultats sont effroyables avec
moins de 10% de survie à 5ans dans les formes limitées et
aucune survie dans les formes disséminées.
Si la chimiothérapie
est efficace dans un premier temps, la maladie récidive dans les
3 à 6 mois le plus souvent résistante. La tendance actuelle
est d'essayer d'intensifier la chimiothérapie avec l'aide des
facteurs de croissance hématopoïétiques,
ou de tenter une autogreffe
de moelle.
5) Surveillance
La surveillance dépend
des traitement mis en oeuvre. Schématiquement:
- La surveillance d'un traitement
chirurgical se fait sur la clinique, les examens d'imagerie, la fibroscopie
et sur les marqueurs tumoraux s'ils étaient élevés
au départ. Les formes considérées comme guéries
doivent bénéficier de cette surveillance de loin en loin
pour dépister une récidive.
- Dans les traitements
cytoréducteurs, la surveillance se fait principalement sur
le volume tumoral qui doit absolument régresser. La toxicité
hématologique et la toxicité propre à chaque antimitotique
doit être dépistée et traitée pour son compte.
Dernière
modification de cette fiche : 05/11/2007
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