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Rhumatologie
GOUTTE
ET HYPERURICEMIE
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
La Goutte Chronique
Diagnostic Différentiel
Diagnostic Etiologique
Traitement, Conclusion
Conduite à tenir devant
une hyperuricémie
TRAITEMENT
1) Buts
Contrôler l'hyperuricémie.
Le traitement est symptomatique
dans les crises aiguës et pathogénique dans le traitement
de fond des gouttes chroniques.
2) Le traitement de la crise
- Le repos au lit est
indiqué avec arceau à visée antalgique pour éviter
les frottements sur l’articulation malade.
- L'alimentation doit
être légère (légumes, fruits, hydrates de carbone)
avec 2l d'eau minérale et 1/2l d'eau de Vichy (alcalinisation des
urines). Dans ce régime, on interdira les graisses, la viande,
abats, anchois, sardines et l'alcool.
- Anti-inflammatoires
non stéroïdiens, de type Diclofénac (50 mg
par voie orale trois fois par jour), Ibuprofène (600 à 800
mg trois fois par jour) ou encore Indométhacine (50 mg par voie
orale 3 à 4 fois par jour).
- La colchicine (Colchimax
qui contient de la poudre d'opium pour combattre l'effet secondaire principal,
la diarrhée) est efficace sur la douleur en moins de 24h et amène
la rétrocession de la crise en 3 à 4j. 3 comprimés
à 1mg sont nécessaires le 1°j, 2 comprimésles
2°et 3°j, et 1 comprimé les 5 à 8j suivant la fin
de la crise sous peine de récidive précoce. On peut y adjoindre
un Anti-inflammatoires non stéroïdiens, ce qui permet une
réduction des doses de colchicine.
- Le traitement corticoides :
ils peuvent être administrés par voie orale, intra-musculaire
ou, en cas de mono-arthrite, par voie intra-articulaire, surtout en cas
de contre-indication aux AINS ou à la colchicine.
Par exemple, la Prednisone peut être prescrite à la dose
de 15 à 30 mg par jour, puis diminuée sur 7 à 10
jours.
3) Moyens du traitement
de fond
* Le régime
est basé sur une vie sans surmenage comportant une activité
physique régulière. L'alimentation suit celle prescrite
plus haut avec une ration calorique<2 000 Calories (régime hypocalorique,
hypoprotidique et hypolipidique).
* Le traitement de fond
médicamenteux fait appel à de nombreuses molécules:
- Les uricoéliminateurs
ou uricosuriques (Bénémide qui provoque des troubles
digestifs, Désatura qui contient de l'allopurinol et le Désuric).
L'inconvénient principal de ces molécules est la possibilité
de coliques néphrétiques ou de crise de goutte à
leur institution, et l'aggravation d'une insuffisance rénale chronique
antécédente. Les hyperuricuries>6mmol/24h les contre-indiquent
ainsi qu'une insuffisance rénale chronique.
Certaines précautions
d'emploi doivent être respectées: ne doit jamais
être institué avant 2 à 3 semaines après une
crise, institution progressive sous couvert de la colchicine, ration hydrique
bicarbonatée suffisante, pas d'interruption en cas de crise, pas
d'association à l'aspirine qui peut gêner l'action des uricosuriques.
- Les uricoinhibiteurs
sont représentés par l'allopurinol (300 mg une fois par
jour au début augmentée jusqu’à 600 à
800 mg/j) et la tisopurine. Ils réduisent la purinosynthèse
endogène.
Ces traitement sont très bien supportés (une intolérance
digestive doit les faire administrer après les repas) et leur dose
doit être adaptée en cas d’insuffisance rénale.
Les précautions d'emploi sont cependant les mêmes, sauf en
ce qui concerne l'aspirine. Le médicament s'administre en une prise
unique.
- La colchicine, à
raison d'1 comprimé/j en continu, est efficace dans la prévention
de la maladie
- Enfin, les cures thermales,
par la cure de diurèse qu'elles préconisent, peuvent être
utiles dans la goutte chronique. Dans les cas les plus graves, l'ablation
chirurgicale des tophus volumineux peut être envisagée.
4) Indications
* Dans les crises répétées, de goutte
chronique ou d'hyperuricémie au long cours>540mM,
un traitement de fond doit être institué
* En cas de crises rares
et d'hyperuricémie modérée ou asymptomatique, le
contrôle de la maladie passe par l'essai des mesures hygiéno-diététiques.
L'échec clinique fait prescrire un traitement de fond.
* La goutte secondaire aux
diurétiques relève d'un remplacement de la molécule
responsable. Si cela est impossible, un traitement de fond doit être
institué dès que l'uricémie atteint 600mMol/l. Au
cours des hémopathies, l'urate oxydase (Uri-cozyme) est prescrit
à titre préventif.
En pratique l'allopurinol est le plus utilisé.
4) Résultats
Dans la crise aiguë,
le résultat est rapide avec rétrocession des signes inflammatoires.
Il évite l'évolution vers la répétition des
crises et la goutte chronique.
Le traitement de fond de la
goutte chronique permet une involution des tophus sous-cutanés,
une stabilisation des manifestations articulaires mais n'améliore
pas les lésions rénales constituées. La
posologie du traitement doit être adaptée de façon
à obtenir une hyperuricémie comprise entre 300 et 360mMol/l.
Le traitement est maintenu à vie tant que l'étiologie de
l'hyperuricémie n'est pas résolue.
5) Surveillance
C'est essentiellement une
surveillance biologique (en particulier rénale) à côté
de la surveillance clinique.
CONCLUSION
La goutte est la manifestation
d'un trouble du métabolisme de l'acide urique, inné ou acquis.
C'est une pathologie à 2 versants: un aspect aigu et démonstratif,
et un aspect chronique, insidieux portant sur la peau, les articulations
et le rein. Les traitement actuels sont très efficaces mais comportent
certaines précautions à respecter pour éviter les
traitement inutiles, inefficaces ou source de complications.
Dernière
modification de cette fiche : 05/11/2007
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