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Cardiologie
INFARCTUS
DU MYOCARDE
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Diagnostic de Gravité (et Pronostic)
Diagnostic Etiologique
Formes Cliniques
Evolution
Traitement
Complications tardives
Conclusion
TRAITEMENT divisé en 2 temps: le traitement
sur place par le SAMU et le traitement en unités de soins intensifs
1) traitement sur place
S'abstenir
de toute injection intra-musculaire pouvant compliquer une éventuelle
thrombolyse
primaire ou secondaire.
- Morphine sous-cutané
ou intra-veineuse (1 à 5 mg, à renouveler éventuellement)
- Nitré par voie sub-linguale
ou IV, à visée antalgique
- Aspirine 500 mg en IVD
- Héparine : 5
000 UI en bolus
- Transport médicalisé
sous scope:
En cas de bradycardie sinusale:
Atropine intra-veineuse 0,25 à 0,50mg
extrasystoles
ventriculaires nombreuses ou menaçantes: Xylocaïne intra-veineuse
50mg en bolus puis 400mg pour le transport, ou amiodarone 2 ampoules en
1 heure puis 2 ampoules sur les 24 heures suivantes.
insuffisance ventriculaire gauche, voire choc: furosémide ±
amines pressives.
Une fibrinolyse peut être
décidée sur le lieux de prise en charge du patient, en fonction
de la proximité du centre d’angioplastie, selon les conditions
matériels des moyens de secours...
La tentative de limitation
de constitution de l'infarctus du myocarde par thrombolyse est d'autant
plus efficace qu'elle est faite précocement: au mieux dans les
2h, au pire dans les 6h. Après, elle est le plus souvent infructueuse
mais doit être tentée en cas d'infarctus du myocarde antérieur
ou en cas de persistance de la douleur et d'un sus-décalage.
Les contre-indications sont
à respecter scrupuleusement: antécédents d'accident
vasculaire cérébral, UGD évolutif, hypertension artérielle>22/12,
traitement par les anti-vitamine K, chirurgie récente, grossesse,
rétinopathie diabétique.
La recherche de contre-indications
médicales à la fibrinolyse sera toujours effectuée.
Les produits pouvant être
administrés sont les suivants (associés à une
héparinothérapie par HBPM, sauf pour la streptokinase):
Alteplase : Bolus
de 15 mg IV en 1 à 2 min puis 50 mg en 30 min, suivi d’une
perfusion de 35 mg IV en 60 min
Reteplase : Bolus
de 10 UI en 2 min, puis 30 min plus tard administration du même
bolus
Tenectéplase :
Par bolus IV de 5 min, la posologie dépend du poids (entre 30 et
50 mg)
Streptokinase :
1,5 millions d’UI en 60 min
Le succès de la thrombolyse
est attesté par :
- Une sédation de la
douleur pendant le traitement
- Une diminution du sus-décalage>50% pendant les 90 premières
min du traitement
- Un RIVA de reperfusion
- Un pic précoce de CPK avant la 12°h
2) traitement en unités
de soins intensifs
L'interrogatoire à
l'arrivée élimine succinctement les contre-indications éventuelles
aux traitement. L'examen recherche les complications immédiates
menaçantes:
- Repos absolu avec si besoin sédatifs; scope; oxygénothérapie
en cas d'hypoxémie
ou d'anémie
- Dérivés nitrés à la seringue électrique
si la tension artérielle le permet (à visée antalgique
uniquement)
- béta-bloquants (si la fréquence cardiaque est
supérieure à 70/mn)
- Héparine de Bas Poids Moléculaire, à dose
décoagulante et adaptée au poids
- Aspirine 500mg immédiatement par voie intra-veineuse
(si non réalisé avant!) ou poursuite du traitement par voie
orale.
- Le Clopidogrel peut également être administré par
voie orale avant la revascularisation par angioplastie, à la dose
de charge de 300 mg soit 4 comprimés.
En fonction des circonstances,
2 options sont possibles en urgence : la surveillance de la thrombolyse
déjà réalisée au domicile du patient ou la
revascularisation coronarienne par cathétérisme:
- la thrombolyse:
La surveillance d'un infarctus
du myocarde thrombolysé ou non est stricte et biquotidienne: examen
clinique, scope, radiographie pulmonaire, electro-cardiogramme, numération
formule plaquette, TP/TCA/fibrinogène... La mobilisation passive
puis active du patient est possible dès le 3°j, à condition
d'avoir obtenu une bradycardie et une anticoagulation efficace.
- la revascularisation
par cathétérisme:
angioplastie
A la phase aiguë de l’infarctus
du myocarde et dans les 12 heures suivantes, et en fonction des possibilités
médicales locales, une angioplastie
coronaire
peut être réalisée en urgence.
Cette procédure est
d’autant plus indiquée que le malade présente un choc
cardiogénique.
Le malade est coronarographié
et en fonction des lésions la mise en place de prothèse(s)
endocoronaire(s) est réalisée. Parallèlement, les
anti-aggrégant plaquettaires sont administrés, en particulier
les anti-GP 2b 3a et du clopidogrel.
Les inhibiteurs des
anti GPIIb/IIIa sont les suivants :
Abciximab : 0,25
mg/kg en bolus IV 10 min avant l’angioplastie,
suivi d’une perfusion continue de 0,125 µg/kg/min (max 10µg/min)
pendant 12 à 24 heures.
Integrilin :
180 µg/kg/min IV en bolus puis perfusion continue de 2 µg/kg/min
durant 18 à 24 heures
Tirofiban : 0,4
µg/kg/min en 30 min suivi d’une perfusion de 0,1 µg/kg/min
pendant 48 à 108 heures.
Au-delà de la première
semaine d'évolution favorable, une échocardiographie, et
un holter ECG sont pratiqués afin de dépister une complication
asymptomatique
qui pourra être traitée pour son compte.
Evidemment, l'éviction
des facteurs de risque cardiovasculaire, en particulier le tabac, l'hypertension
artérielle et les dyslipémies qui ont pu être cachées
pendant le séjour en réanimation, est impérative.
L'ordonnance de sortie comporte
un bêta-bloquant, l'aspirine
(et du clopidogrel si le patient à bénéficié d’une
angioplastie), un IEC (ou un
inhibiteur des récepteur AT1 à l’angiotensine II)
en cas de FE<40% et une « statine » en cas
de dyslipidémie (LDL-cholestérol > 1 g/l).
Un traitement par oméga-3 peut également être ajouté.
Rappelons que le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires reste également
une priorité du traitement, même si ce contrôle ne peut être
fait "sur ordonnance".
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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