Chers 
          lectrices, chers lecteurs, 
         
          De manière à améliorer la prise en charge des suites 
          de l' infarctus 
          du myocarde , 
          léquipe médicale Medinfos vous propose de remplir 
          le questionnaire suivant. 
        Vous 
          serez informés par e-mail de la parution des résultats 
          de l'enquête. 
         
          Par avance, nous vous remercions de votre participation.  
       
     
     
      Vous 
        êtes...  
        
         
        un homme      
         
        une femme  
     
     
      Quel 
        est votre âge?  
        
         
        ans   
     
     
      Votre 
        taille...   
       
         
        cm   
     
    
      Votre 
        poids...   
       
         
        kg   
     
     
      Votre 
        e-mail... (vous serez informés par e-mail de la parution des résultats 
        de l'enquête).  
       
         
          
     
     
      Dans 
        quel pays vivez-vous?  
       
        
          France 
          Europe 
          Canada 
          Etats-Unis 
          Amérique du Sud 
          Afrique 
          Afrique du Nord 
          Asie 
          Autre 
         
       
     
     
      1 
        - Depuis combien de temps avez-vous eu votre infarctus du myocarde?  
       
         
           
          moins d'un an 
         
           
          entre 1 et 2 ans 
         
           
          entre 2 et 5 ans 
         
           
          plus de 5 ans  
           
       
     
     
      2 
        - Avez-vous ressenti des douleurs lors de votre infarctus du myocarde?  
       
         
         oui        
         
        non  
     
     
      3 
        - Si oui, quel a été le traitement de votre infarctus du 
        myocarde, au moment ou celui-ci est apparu?  
       
         
           
          Administration de médicaments seuls 
         
           
           Mise en place 
          dun ballonnet et/ou dun stent pour déboucher lartère 
          du cur  
       
     
     
       
        4 
          - Avez-vous bénéficié de la réalisation 
          dun pontage? 
       
        
         
         oui        
         
        non     
     
     
      5 
        - Quel est votre traitement actuel?  
       
        
          
     
     
      6 
        - Avez-vous actuellement des douleurs dans la poitrine?  
       
         
         oui        
         
        non  
     
     
      7 
        - La survenue dun infarctus du myocarde a-t-elle modifié 
        vos habitudes de vie?  
       
         
         oui        
         
        non  
     
     
      8 
        - Si oui (plusieurs réponses possibles) :  
       
         
          - Vous avez pris en charge vos facteurs de risque cardiovasculaire :
           arrêt du tabac, surveillance rigoureuse du diabète, surveillance
            et prise en charge dun taux élevé de cholestérol,
             réduction dune obésité... 
              
 oui       
 
non 
         
           
          - Vous avez changé votre hygiène de vie : alimentation 
          équilibrée, pratique du sport, période de sommeil
           respectées... 
            
 oui       
 
non 
         
           
          - La survenue de linfarctus du myocarde a dégradé 
          votre qualité de vie au niveau physique. 
           
 oui       
 
non          
         
           
          - La survenue de linfarctus du myocarde a dégradé 
          votre qualité de vie au niveau psychologique. 
           
 oui       
 
non 
       
     
     
      9 
        - Avez-vous déjà eu un dème aigu pulmonaire?  
       
         
         oui        
         
        non  
     
     
      Merci 
        d'avoir participé à notre enquête!