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Cardiologie
INFARCTUS
DU MYOCARDE
Définition,
Intérêt
Physiopathologie
Circonstances de Découverte
Diagnostic Positif
Diagnostic Différentiel
Diagnostic de Gravité (et Pronostic)
Diagnostic Etiologique
Formes Cliniques
Evolution
Traitement
Complications tardives
Conclusion
EVOLUTION,
complications précoces et leur traitement
1) trouble du rythme et
de la conduction
a) Bradycardie et tachycardie
sinusale
Très fréquente
à la phase aiguë notamment en cas d'infarctus du myocarde
inférieur, la bradycardie sinusale accompagne parfois
le syndrome de reperfusion post-fibrinolyse. Le choc vagal est caractéristique:
hypotension, sueurs, nausées, vomissement, bâillements.
Le traitement fait appel à l'Atropine à la dose de 0,5mg
sous-cutané ou IV, associé si besoin à un remplissage
modéré
La tachycardie sinusale est de mauvais pronostic si elle persiste
au-delà de la phase algique: elle est souvent annonciatrice d'une
insuffisance ventriculaire gauche
b) Les trouble du rythme
ventriculaire
Ils sont le témoin
direct de l'ischémie myocardique. Ils sont précoces
voire inauguraux et exacerbés par la décharge de catécholamines
de la phase initiale.
- Les extrasystoles ventriculaires
sont fréquentes et précèdent parfois des trouble
du rythme ventriculaires plus graves. Les signes annonciateurs sont leur
nombre>5/min, leur caractère polymorphe, leur association
en doublets ou en triplets ou leur localisation proche de l'onde T.
On a tout intérêt alors à les traiter par la lidocaïne
(Xylocaïne) à la dose de 1200 à 1600mg/24h en contrôlant
la kaliémie. Le bi- et trigéminisme obligent à une
dose de charge de 50 à 75mg.
- Les tachycardie ventriculaire
sont des tachycardies régulières à complexes larges>120/min
où l'on note parfois des ondes P dissociées et
des complexes de fusion ou de capture. Elles imposent un traitement
immédiat du fait du risque de passage vers une fibrillation ventriculaire.
Dans un cas, la tachycardie ventriculaire est un témoin de reperfusion,
dans un autre elle signe une déchéance myocardique. Les
rythmes idio-ventriculaires acquis (RIVA) réalisent des
tachycardies ventriculaires lentes (entre 50 et 100/min) sans valeur de
pronostic péjoratif ni traitement particulier.
Si la tachycardie ventriculaire
est hémodynamiquement bien supportée, on peut tenter une
réduction médicamenteuse par Xylocaïne 2mg/kg en
bolus ou Cordarone 150mg. En cas d'intolérance ou d'échec,
le choc électrique externe sous Valium est indiqué
relayé par un traitement antiarythmique préventif des
rechutes.
- La fibrillation ventriculaire
est parfois inaugurale (mort subite), précoce (fibrillation
ventriculaire primaire+++ de bon pronostic), parfois tardive (fibrillation
ventriculaire secondaire) accompagnant alors un anévrysme du ventricule
gauche de mauvais pronostic
Le seul traitement est le choc électrique externe, la réanimation
et un vigoureux traitement antiarythmique associant parfois 2 antiarythmiques.
c) Les troubles de la conduction
S'ils sont précoces
et fréquents, ils sont généralement transitoires.
- Les bloc auriculo-ventriculaire
des infarctus du myocarde postéro-inférieurs témoignent
d'une atteinte du noeud auriculo-ventriculaire. Ils sont souvent
progressifs (1°, 2° puis 3°) avec foyer d'échappement
haut situé.Leur
rythme est rapide et ne nécessite pas systématiquement
un pace-maker.
- Les bloc auriculo-ventriculaire
des infarctus du myocarde antérieurs suivent l'atteinte du
faisceau de His et de ses branches suite à une atteinte
diffuse du ventricule gauche. De ce fait, le bloc auriculo-ventriculaire
brutal et complet est parfois précédé de troubles
dissociés de la conduction (bloc de branche gauche, bloc de branche
droit, hémibloc antérieur gauche, bloc de branche droit
+ hémibloc antérieur gauche). Le foyer d'échappement
est bas situé, lent et à complexes larges.
L'apparition du moindre
trouble de la conduction en cas d'infarctus du myocarde antérieur
impose la mise en place d'un pace-maker transitoire.
+ Les autres trouble du
rythme plus rares
Les extrasystoles auriculaire
sont banales et peuvent être annonciatrices d'un passage en fibrillation
auriculaire
La fibrillation auriculaire
ou plus rarement le flutter auriculaire accompagne parfois un infarctus
du myocarde antérieur et précipite le patient dans l'insuffisance
ventriculaire gauche. Il peut aussi être la conséquence
d'une réaction péricardique.
Leur réduction sous Cordarone et digitalique demande 24 à
48h: un traitement de l'oedème pulmonaire est donc systématiquement
associé pendant ce temps
2) Insuffisance cardiaque
aiguë: 1° cause de mortalité dans l'infarctus du myocarde
a) insuffisance ventriculaire
gauche
L'oedème aigu pulmonaire
(OAP) accompagne l'infarctus du myocarde antérieur étendu.
Tachycardie persistante voire dyspnée de décubitus
sont les signes annonciateurs.
Son traitement n'a aucune spécificité
Le choc cardiogénique
accompagne l'infarctus du myocarde massif et a un pronostic redoutable.
Cliniquement, il s'agit d'un OAP avec état de choc.
Le traitement associe amine sympathomimétiques en association,
alcalinisation, furosémide, et un vasodilatateur artériel
ou mixte (phentolamine, nitroprussiate) et au besoin ventilation assistée.
En cas d'échec, la contre-pulsion aortique ou l'assistance circulatoire
permet d'attendre la revascularisation ou une greffe cardiaque en urgence.
b) insuffisance ventriculaire
droit
Elle accompagne l'infarctus
du myocarde postéro-inférieur. La clinique de l'insuffisance
ventriculaire droit est parfois associée à celle de l'insuffisance
ventriculaire gauche, ou à un collapsus tensionnel par hypoperfusion
du coeur gauche. L'échocardiogramme confirme la dysfonction
droite et élimine un épanchement compressif.
Le pronostic est bon sous traitement associant amines pressives et
remplissage vasculaire.
c) Collapsus tensionnel
isolé
Plusieurs étiologies
sont à suspecter: vasoplégie par vagotonie associée
à une bradycardie, iatrogénie.
Le traitement est simple associant
Atropine et remplissage vasculaire.
3) Complications mécaniques
a) Rupture en paroi libre
C'est une éventualité
rare. Le tableau est le plus souvent brutal avec arrêt cardio-circulatoire
par dissociation électro-mécanique, ou progressif avec
tamponnade cardiaque. L'échocardiogramme confirme l'hémopéricarde
compressif.
Le patient doit être
confié au chirurgien.
b) communication inter-ventriculaire
L'apparition d'un souffle
systolique de communication inter-ventriculaire précède
de peu une insuffisance cardiaque globale ou un choc cardiogénique.
L'échodoppler, un bilan
hémodynamique et angiographique précèdent la fermeture
chirurgicale sous circulation extra-corporelle et la revascularisation.
c) Rupture d'un pilier mitral
C'est une éventualité
rare mais gravissime. Le tableau clinique est proche et le bilan similaire.
Seule la mise en place d'une
prothèse en urgence associée à une revascularisation
permet un espoir de survie.
4) Evolution ischémique
précoce
* Angor précoce:
la coronarographie précoce permet la discussion d'un traitement
radical
* Le patient est asymptomatique
après fibrinolyse mais le risque de réocclusion existe.
La coronarographie est effectuée après le 8°j, et ce
d'autant plus que le patient est jeune, que l'electro-cardiogramme
initial était perturbé, qu'il s'agit d'un infarctus du myocarde
antérieur ou sans onde Q (lésions coronaires diffuses) ou
que les critères de reperfusion étaient nets. Le plus
souvent, le lit d'aval est reperfusé à contre-courant à
l'occasion d'une circulation collatérale et l'évolution
peut se faire vers l'ischémie chronique.
5) Autres complications
de la phase précoce
* Les thromboses intracardiaques
sont plus fréquentes en cas d'anévrysme du ventricule
gauche, bien repérées à l'écho-cardiographie
mais rarement emboligènes sous héparine. Souvent
elles se logent dans l'apex qui est le siège d'une ectasie.
* Les thrombose veineuse
profonde et l'enbolie pulmonaire sont prévenues par la mobilisation
passive et l'héparinothérapie.
* La réaction péricardique
est fréquente en cas d'infarctus du myocarde étendu. Leur
traitement fait appel aux Anti-inflammatoires non stéroidiens
et à la réduction des doses d'héparine par 2.
Dernière
modification de cette fiche : 27/08/2007
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